"Raviraha kasutamise kontrollimine on töö, millega tervisekassa järjepidevalt tegeleb. Aastatel 2021–2022 toimunud kontrollide tulemusena nõudsime tervishoiuteenuste osutajatelt tagasi ligi miljon eurot, et ohjeldada ühise ravikindlustusraha alusetut kulutamist. Möödunud aastal on kõige rohkem tagasinõudeid esitatud günekoloogia ja hambaravi erialadel, kokku ligi 90 000 euro eest, " ütles haigekassa järelevalve osakonna juht Jelena Kont.

"Paljude tagasinõuete puhul on tegu raviasutuse tahtmatu eksimusega, sest aastas esitatakse meile ca 10 miljonit raviarvet ja ikka tuleb ette, et kogemata tehakse arvel kodeerimisvigu või lisatakse arvele vale teenus.  Ent avastame ka sihipäraseid ja süsteemseid pettusi. Selline tegevus on ebaseaduslik ja toob kaasa tagajärjed, nagu näiteks leppetrahv, lepingu lõpetamine ja ka politseisse pöördumine," ütles Kont.

Tuleb ette ka seda, et arstid  on valesti või alusetult välja kirjutanud soodusretsepte ja töövõimetuslehti.

Möödunud aastal läbiviidud kontrollide tulemusel nõudis haigekassa lepingupartneritelt põhjendamatult väljastatud töövõimetuslehtede eest tagasi 81 000 eurot.

Ka apteekidele võib haigekassa esitada tagasinõudeid juhul, kui müüdud on näiteks vale soodustusega retseptiravimeid või meditsiiniseadmeid jmt. "Sellised tagasinõuded on üsna marginaalsed võrreldes sadade miljonitega, mida tervisekassa inimestele osutatud tervisehoiuteenuste eest oma partneritele igal aastal välja maksab," nentis Kont.

Raviarved, haiguslehed ja retseptid läbivad haigekassas tehnilise automaatkontrolli, mis võimaldab ennetada ja tuvastada eelkõige lihtsamaid vigu, nagu näiteks vigane raviarve, vale teenuse kood või liiga suur teenuse koodide arv, vale töövõimetulehe liik või väljakirjutatud retseptide arv ja muud taolised eksimused.  Vigased raviarved lükatakse tagasi ning vastuvõetud arved liiguvad töölauale, kus neid saab jooksvalt monitoorida teemade kaupa. Samuti läbivad osad arved sisulise kontrolli standardpäringu või sihtvaliku raames.

"Teeme pidevalt raviarvete andmebaasi päringuid ja andmeanalüüse, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja põhjendatust ning leida kõrvalekaldeid. Sellise kontrolli käigus vaatame, kas tasutud tervishoiuteenuste arved, hüvitatavad soodusretseptid ja töövõimetuslehed on põhjendatult esitatud," selgitas Kont. 

Tervishoiuteenuste kvaliteedi toetamiseks tehakse lisaks sihtvalikuid, mille käigus võrreldakse raviarve vastavust patsiendi haigusloole ja vaadatakse, kas raviarvel kajastuvad need teenused, mida patsiendile ravidokumendi alusel osutati  ja kas osutatud raviteenus oli meditsiiniliselt põhjendatud. Eelmisel aastal kontrollis Haigekassa sihtvalikute käigus 170 partneri 2600 raviarvet (raviarved, töövõimetuslehed, retseptid). Kontrollitud materjalidest tuvastati vigu, mille põhjalt esitati nõudeid 92 raviasutusele enam kui 110 000 euro eest.

Haigekassa on kasutusele võtnud ka masinõppe, et tuvastada raviarvetel võimalike erisusi. "Erisuste tuvastamisel kasutatakse prognoosivaid mudeleid, mis võimaldavad ettevaatavalt tuvastada, milline raviarve võib olla vormilt või sisult vale ja toob esile need teenused või teenuseosutajad, kellele enam tähelepanu pöörata. See on oluline tööriist kontrollitegevuse tõhustamiseks " ütles Jelena Kont.

Retseptide kontrollimiseks teeb digiretsept süsteemseid kontrolle. Haigekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonna juhi Erki Laidmäe sõnul suudab digiretsept kontrollida, et retsepti väljastajal ja ravimi müüjal oleksid kehtivad tegevusload. Samuti suudab süsteem tagada, et ravimil oleks patsiendi jaoks soodsaim soodusmäär.

Ka hoiatab digiretsept arsti, kui mõnda ravimit on patsiendile hiljuti ettenähtust rohkem välja kirjutatud. "See võimaldab peatada pettusi, mille eesmärgiks võib olla ravimite ostmine edasimüümise eesmärgil, saades ühise raviraha toel esmalt ravimi soodsamalt kätte ja hiljem seda edasi müües lisatulu," kinnitas Laidmäe.