Kui riigikogu 2014. aastal apteegireformi käima lükkas, ei kujutanud ilmselt ükski saadik ette, et sellele järgnev kaevikusõda nii pikk, räpane ja kurnav tuleb. 2019. aastal toimunud parlamendivalimised tõmbasid ka apteegireformi küsimuse uuesti üles, osapooled nägid taas võimalust mängu mõjutada. Käiku läksid kõik vahendid kuni kõige mustema peatükini välja, kui mullu 18. detsembril protestiks apteegireformiga edasiliikumise vastu ketiapteegid kokkuleppena oma uksed üheks päevaks lihtsalt sulgesid.

Ketid keeldusid oma apteeke proviisoritele müümast, proviisoritel omakorda polnud raha ega ka erilist huvi apteeke üles ostma hakata. Apteegid lähevad siis väiksemates kohtades kinni, pooled apteegid kaovad, hinnad lähevad üles, ähvardasid apteegiketid.

Turg tõrkus pealesunnitud muudatuse vastu viimse hingetõmbeni, kuni viimaks kevadel, sisuliselt 24. tunnil, hakkasid apteegiketid trikitamise teel apteekide loovutamist mängima. Mõni nahaalsem apteegikett asus looma kümneid juriidilisi kehasid stiilis Apteek1 OÜ, Apteek2 OÜ jne, määrates nende juhatusse advokaadi või oma ketis töötava proviisori. Juriidiline vorm lõpuks küll muutus, ent sisu mitte. Et apteeke oma haardest mitte kaotada, tehti oma võrgustiku proviisoritega frantsiisilepingud, mis endiselt dikteerisid, milliselt hulgimüüjalt võtta ravimeid, kuidas teha turunduskampaaniaid ja milline peab olema apteegi visuaalne pool ehk endiselt keti logode ja värvidega. Hinnad jäid laias laastus samaks.

93 protsenti apteekidest jätkas teenuse osutamist katkematult samas kohas, mõned apteegid suleti lühiajaliselt ehk suleti aprillist, ent avati taas mais-juunis.

Summa summarum võib kokku võtta, et ei juhtunud seda, millega apteegiketid ähvardasid, ent ei juhtunud ka seda, millest sotsiaalministeerium unistas - sõltumatuid proviisorapteeke me sisuliselt ei saanud, muutus üksnes vorm.

On see siis seaduseandja soovidega kooskõlas ja tulemusega võib rahul olla?

"Selles mõtes on see seaduseandaja tahe, mis on realiseerunud, et selline oli parlamendi enamuse soov, et reform sellisel kujul jõustuks. Minu nägemus apteegireformist ja sellega seodnduvatest teemadest oli hoopis teistsugune ja jään selle juurde, et apteegiturul, sealhulgas ravimite hulgimüügiturul ei ole pärast reformi konkurents kuidagi tihedamaks läinud ja seetõttu pole ka hinnad kuidagi alanenud. Olen öelnud selle lause juba varem välja, et apteegiturg on tsementeeritud," kommenteerib riigikogu sotsiaalkomisjon esimees Tõnis Mölder.

Tuleks siis seadust uuesti muutma asuda, et turul sisuline muutus toimuks?

"Mulle tundub, et parlamendi enamuse tahe oli kaks korda väga selgelt väljendatud. Selle poolaasla jooksul ei ole enamuse tahe kuidagi muutunud, seisukoht on jätkuvalt sama. Variante on erinevaid, eks peame siis andma reformile veelkord aega. Minu suurim soov ja näemus on, et sotsiaalministeerium tuleks välja tervikanalüüsiga, mis pidanuks eelnema enne sellega parlamenti tulekut. Kui seda aga ei tehtud enne reformi, oleks mõistlik seda teha pärast, et mis on need mõõdikud, mille järgi hinnata apteegireformi õnnestumise tõhusust," leiab Mölder.

Mölder tõdeb, et loodetud konkurentsi ei ole apteegisektoris juurde tekkinud ja ravimite hulgimüüjatest sõltumatuid proviisoreid ei ole.

"Turg on lukku löödud läbi frantsiisi. Frantsiis ei ole iseesesest halb, aga see ei olnud ju eesmärk ega seaduseandja tahe apteegireformi puhul," leiab Mölder.

Konkurentsiamet on olnud apteegireformi suhtes kriitiline selle algatamisest peale ega leia põhjust leebumiseks nüüdki.

"Sisulist muutust apteegireformi tulemusena toimunud ei ole. Mis teisest küljest teeb kindlasti ka heameelt – apteegisüsteem töötab kenasti edasi, apteegiteenus on jätkuvalt tagatud, inimesed saavad oma ravimid kätte," loetleb konkurentsiameti peadirektor Märt Ots.

Ent toob esile, et see polnud ju apteegireformi peamine eesmärk.

"Kui võrdleme olukorda üks-kaks aastat tagasi, siis ma mingit erilist muutust küll turul ei näe. Apteekidel on endiselt kasutusel samad kaubamärgid, valdavalt on käibel frantsiisilepingud. Tavatarbija ega turukorralduse seisukohast ei muutunud mitte midagi," nendib Ots, lisades, et ka ravimite hulgimüügiturul pole suurt midagi muutunud: "Ka ravimite hinnad on laias laastus samad, mis nad olid enne reformi rakendamist."

Ots nimetab nii Eesti apteegiturgu kui ka ravimite hulgimüügiturgu väga kontsentreeritud turuks. Kuna see on vajalik teenus kõigile ühiskonnagruppidele, jätkab amet sellega tegelemist, et tagada valdkonnas konkurents.

"Hinnaregulatsiooni analüüs näitas, et konkurents korralikult ei toimi. Meie ettepanek on võtta seadus lahti, et töötada nullist välja uus hinnamudel," pakub Ots välja.

Apteeke esindav proviisorapteekide liit, mis enne sõnakalt apteegireformi diskussioonis osales, väga enam saavutatud olukorda kommenteerida ei taha.

Varem liitu juhtinud Timo Danilovist on pärast reformi jõustumist saanud Margus Linnamäele kuuluva ravimite hulgimüügifirma Magnum Medicali juhatuse liige, tema asemel on asunud liidu etteotsa Ly Rootslane, kes seni töötas apteegireformi elluviimist eest vedanud ravimiameti arendusjuhina.

Rootslane lubab alul anda ERR-ile telefoniintervjuu ja palub küsimused ette saata. Seepeale mõtleb ta telefoniintervjuu asjus ümber ja saadab omal initsiatiivil lihtsalt napi kommentaari, mis küsimustest laias laastus mööda läheb: "Apteegireformi osas vastaksin nagu sotsiaalminister paar nädalat tagasi apteekritele suunatud konverentsil väitis: apteegisektor vajab nüüd stabiilsust ja rahu, et muudatustega harjuda. Reform on ellu viidud ja proviisorapteekide liidu seisukohast on praegu väga oluline, et apteegiteenus oleks kvaliteetne, seega keskendume apteekrite pädevuse tõstmisele ja soovime, et apteegil oleks esmatasandi meditsiinis tulevikus suurem ja tunnustatud roll."

Telefonikõnele ta enam ei vasta ega helista ka tagasi.

Ravimiamet: vormiliselt läks kõik hästi

Ravimiameti peadirektor Kristin Raudsepp eelistab ERR-i küsimustele vastata kirjalikult.

Raudsepp on oma kirjalikus arutelus apteegireformi õnnestumise ja eesmärkide täitumise kohta filosoofiline ja pigem tulemusega rahulolev.

"Kui räägime apteegireformiga samal ajal toimunud vähemate nõuete ja võimalustega haruapteekide tegevuse lõppemisest linnades, siis see on oma eesmärki täitnud - apteegiteenuse kvaliteeti on ühtlustatud ja see annab apteegikülastajatele teadmise, et kõikjalt saab sarnast teenust," leiab Raudsepp positiivset.

"Kui räägime apteekide omandisuhete reformist, siis ka see tehti ära nii, nagu seadusandja selle oli kirja pannud. Lühidalt ütleksin praegu, kui enamiku apteekide omandisuhete muudatustest on möödas kuus kuud, et vormiliselt läks kõik hästi, sisuliselt on veel arenguruumi. Aga nii see on - vilja seemne külvipäeval ei korja. Nüüd peaks seadusandja otsustama, kas sellest piisab, et üle poole apteegi omandist peab kuuluma proviisorile ja hulgimüüjal ei tohi olla valitsevat mõju, või liigutakse järgmiste sammude juurde," leiab Raudsepp.

Raudsepp leiab, et kuna otsus ammu plaanitud reform ikkagi lõpule viia tuli üsna hilja ning ka muutused omandisuhetes tehti valdavalt reformi jõustumisele eelnenud viimastel päevadel ja kiirustades, ei aidanud kindlasti kaasa ka üleöö apteegi omanikuks saanutel rahulikult pikaajalist visiooni kujundada ja arenguid planeerida.

"Ilmselt tundus selles olukorras majanduslikult turvalisem siduda end frantsiisiandjaga, kes osad mured enda kanda võttis," ütleb Raudsepp. See tähendab, et tema tõlgendab ohtrat frantsiisilepingute rakendamist apteekide juhtimisel pigem ebakindlate proviisorite soovina, mitte ketiapteekide pealesunnitud lahendusena.

Ent sellest johtuvalt leiab Raudsepp, et nüüd peaks riik kaaluma, millist sammu järgmisena astuda.

"Kas see on piisavalt põhjendatud ja eesmärgile lähemale viiv, et apteekidele kaubamärki ja sellega kaasnevaid tingimusi pakkuv frantsiisiandja on seotud hulgimüüjaga ja ka apteegiruumide rendileandja on ikka seesama hulgimüüja? Kui on, põhjendame-selgitame ja seejärel jääme selle juurde. Kui see ikkagi pole päris see, mida riik tahaks ja  ei taga apteekide piisavat iseseisvust, siis muudame seadust," pakub Raudsepp välja. "Mina tõesti ei tahaks, et me jätkame üldise ebakindluse hoidmist ja keegi ei tea, mida toob homne päev. Tulemuseks on see, et  kõik kahtlustavad kõiki ja sellesse tõmmatakse ka arstid ja patsiendid."

Raudsepa hinnangul peab ravimituru reguleerimise loogika põhinema sellel, et hulgimüüjatel oleksid parima hulgiteenuse logistikateenuse pakkujad ning apteegikidel turvaliste ravimiostude tagajad.

"Mida rohkem neid tasandeid omavahel segi ajada ja üksteise "marjamaale" lasta, seda vähem on tõenäoline, et patsient saab parima teenuse. Võib olla peaks ka edasi mõtlema, miks ootused juriidilise termini "valitsev mõju" osas nii erinevaks osutusid nii üldsuse kui erinevate osapoolte jaoks," viitab Raudsepp sotsiaalministeeriumi ja konkurentsiameti aruteludele ravimite hulgimüügi- ja apteegituru seotusest.

Raudsepp toob positiivsena esile siiski selle, et pärast apteegireformi järel on turule siginenud kaks uut ravimite hulgimüüjat - oli ju reformi üks eesmärkidest ka hulgimüügituru elavdamine.

"Loomulikult on veel vara rääkida, kuidas see mõjutab turu jagunemist," nendib Raudsepp.

Apteekide sulgemisaktsioon oli lask jalga

Nii Raudsepp kui ka sotsiaalminister Tanel Kiik toovad apteegireformi jõustumisele eelnenud võitluse nullpunktina esile apteegikettide protestiaktsiooni, mille käigus suleti üheks päevaks kõik ketiapteegid. Sellega soovisid nende jaoks omandimuutust kaasa toova reformi vastased näidata, mis pärast reformi saama hakkab, hirmutades avalikkust väitega, et apteegiteenus võib suuremalt jaolt lihtsalt lakata. Sellega tulistasid nad aga endale jalga - avalikkuse poolehoid jäi saavutamata ja pigem kasvatas see reformi elluviimise eest vastutavate ravimiameti ja sotsiaalministeeriumi enesekindlust sellega lõpuni minna. Terroristidega teadupärast ju läbirääkimisi ei peeta.

"Toonased apteekide omanikud näitasid tõesti väga selgelt, milline on üks suurimaid riske – et kõiki apteeke suures ketis ja ühises käsuliinis hoides on neil võimekus riigis ravimite kättesaadavust halvata. Seda kõike ilmestas selgelt nende poolt korraldatud etteteatamata apteekide sulgemine möödunud aasta lõpul. Tegelikult seda aprillis tõesti enam ei juhtunud," ütleb Raudsepp. 

Apteegirefom tõi tegevusloa muutuse kaasa ligi 300 apteegile. Raudsepp toob esile, et 93 protsendis apteekides jätkus apteegiteenuse osutamine ka pärast apteegireformi tähtaega katkematult endises asukohas, mõned apteegid olid lühiajaliselt suletud ja avati taas mais-juunis.

Võrreldes aasta algusega oli apteegireformi jõustumise päeval 29 apteeki vähem, järgnevatel kuudel on aga lisandunud järjest uusi apteeke.

1. septembri seisuga ei olnud apteegiteenus võrreldes aasta algusega täpselt samal aadressil kättesaadav 34 asukohas, neist kolmveerand asusid suurtes, üle 4000 elanikuga linnades, kus apteekide tihedus on juba väga suur ning samas linnaosas või isegi samal tänaval vahetus läheduses on apteek olemas. Lisaks avati mitmeid apteeke uutel aadressidel.

"Ka väiksemates asulates, kus mõned tegutsemiskohad suleti, on apteegiteenus endiselt kättesaadavas kauguses. 1. oktoobri seisuga on 31 põhiapteeki enam kui aasta alguses ning apteekide üldarv on 19 võrra väiksem kui aasta alguses," võtab Raudsepp kokku.

Tulemusi vara hinnata

Sotsiaalminister Tanel Kiik leiab, et vaid pool aastat pärast apteegireformi jõustumist on tulemusi veel vara hinnata, eriti arvestades, et suur osa sellest möödus koroonapandeemia tähe all, mis pani suure koormuse ka apteegiturule ning mõjutas kahtlemata nende käivet, nii nagu see kogu majanduse käibeid raputas.

Ent Kiik leiab, et peamised eesmärgid said siiski täidetud.

"Peamistest eesmärkidest on apteegireform aidanud kõige selgemini kaasa proviisorite otsustusõiguse suurendamisele," leiab Kiik. "Selliseid aktsioone, nagu apteegiketid korraldasid 18. detsembril 2019, mil nad sulgesid üle Eesti oma uksed, ma väga loodan, et me enam kunagi apteegiturul ei näe. Nüüd on võimalik proviisoritel apteegi omanikuna jätta uksed avatuks, lähtuda patisendi huvidest."

Teiseks toob ta esile, et apteegiteenus on kättesaadav võimalikult paljudele Eesti elanikele ning teenus on territoriaalselt mõistlikult jaotunud.

"Veel talvel ja kevadel oli palju neid, kes püüdsid manada ette pilti tohutust teenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse langusest, apteekide kadumisest. Teenus on kättesaadav ka väikestes kohtades. Ravimite kättesaadavust pole see vähendanud," toonitab Kiik.

Teisalt möönab Kiik, et ravimituru läbipaistvuse ja hinnakontrolli küsimustes on kõige rohkem arenguruumi. Teisisõnu, frantsiisilepingute sisu, hulgimüüjate ja ravimitootjate vaheliste lepingute sisu on sotsiaalministeeriumile teadmata, konkurentsiamet ei võimalda ministeeriumil nendega tutvuda, viidates ärisaladusele. Nii on teadmata, kas need lepingud vastavad apteegireformi eesmärgile ehk kui palju iseseisvust need vormiliselt iseseisvatele proviisoritele tegelikult jätavad.

"Töö jätkub. Me ei seadnudki endale naiivset lootust, et 2014. aastal algatatud apteegireformiga on võimalik ühe korraga lahendada ära kõik aastakümnete jooksul kujunenud kitsaskohad," ütleb Kiik.

Apteegireform kukkus regulatoorselt kahe riigiameti ravimiameti ja konkurentsiameti - pärusmaale, ent kus ühe volitused lõppema ja teise omad algama peaksid, pole täpselt kokku lepitud. Nii jätkubki siiani sotsiaalministeeriumi komplitseeritud kirjavahetus konkurentsiametiga, soovides neilt tegevusi, mida konkurentsiamet ei ole oma pädevuseks võtnud. See tekitab aeg-ajalt paksu verd.

"Ravimituru üks eripärasid on see, et ravimiamet teeb järelevalvet ravimite kättesaadavuse üle, keskendub tervise sisu puudutavatele küsimustele. Konkurentsiameti roll on tagada seaduste täitimine. Meil ei ole selles valdkonnas väga selget kokkulepet, kes ravimite hinnapoliitika ja lisatingimuste üle järelevalvet peaks teostama," kommenteerib Kiik seda, lisades, et kohtumised konkurentsiametiga jätkuvad, et saavutada selgemalt reguleeritud ravimiturg, kus iga osaline ei saaks teha seda, mis pähe tuleb ja elanikkonnale oleks tagatud mõistliku hinnaga ravimid.

Kiik möönab, et konkurentsiamet on apteegireformi suhtes olnud kriitiline selle algusest peale, ent tema ministrina ei pidanud õigeks hakata pidurdama reformi, mis oli alanud juba mitu aastat enne tema aega ning mille suhtes turuosalistele oli antud pikalt mõista, et see tuleb.

"Mul oli valida, kas toetada apteegireformi vastuvõetud kujul või minna laegast avama pool aastat enne üleminekuperioodi lõppu. Selle valiku juures oli mõistlik jääda selle juurde, millega turuosalistel oli olnud aastaid aega harjuda. Riik ei saa oma sõna muuta käigu pealt pool aastat enne reformi lõppkuupäeva. Peamised hirmud või murekohad, mida peljati, ei realiseerunud. Me ei tea, mis oleks olnud tulemus, kui ma oleksin läinud reformi viimasel hetkel ümber pöörama," ütleb Kiik.

Ta usub, et kui reformi oleks algatanud sotsiaalministeerium, mitte riigikogu, oleks ka selle sisu ja tulemus mõnevõrra teistsuguseks kujunenud.