Kui uskuda statistikat, siis elavad Eesti kõige haigemad inimesed Põlva-, Jõgeva- ja Võrumaal, sest just nendes maakondades on kõige rohkem puudega inimesi.

"Meie statistika ütleb, et Kagu-Eestis on tööealisest elanikkonnast umbes pooled vähenenud või puuduva töövõimega, veerand on neist puudega," toob sotsiaalkindlustusameti (SKA) teenuste osakonna juhataja Raivo Piiritalo esile Eesti kõige haigema maakonna statistika, mille puuetega inimeste osakaal on kaks korda suurem kui Eestis keskmiselt.

Seejuures ulatub selles esikolmikus puudega inimeste osakaal tööealisest elanikkonnast kuni 17 protsendini. Ka see on kaks korda kõrgem riigi keskmisest. Võrdluseks: Harjumaal, kus on puudega inimesi kõige vähem, on neid kokku seitse protsenti ja tööealise elanikkonna seas vaid viis protsenti.

Valdadest kerkib suurima puudega elanike osakaaluga esile Räpina, kus puude tagava diagnoosi on saanud 30 protsenti kõigist elanikest, kellest ligi veerand on tööealised. Kõik need inimesed saavad sotsiaaltoetusi.

62 protsenti puudega patsiente

Veelgi markantsemaks läheb statistika siis, kui süveneda perearstide nimistutesse.

SKA on seda värskelt teinud, et aru saada, kas maakondlikud erinevused peegeldavad sealset tervislikku koosseisu adekvaatselt või peitub statistikas mingeid anomaaliaid, mis aitaks tegelikele põhjustele jälile jõuda. SKA alustas mustema statistikaga maakondadest ja tulemus oli jahmatav.

Näiteks Põlvamaal ulatub puudega patsientide osakaal perearstide nimistus 13 protsendist (vähim) 40 protsendini (enim).

Ida-Virumaal oli pilt aga veel kirjum: väikseima puudega patsientide osakaaluga perearsti nimistus oli neid vaid kuus protsenti, suurimaga aga lausa 62 protsenti.

SKA jälgis ka seda, ega ei ole asi vanuselistes erinevustes - eakad teadagi on ka haigemad -, kuid isegi ealisi erinevusi välja taandades jäid käärid anomaalselt ülisuureks (puudega patsientide osakaal 9-60 protsenti).

Piiritalo selle SKA koostatud statistika vastavust tegelikkusele ei usu. Ta ei varja, et kahtlustab mitmeid perearste teadlikus valediagnooside määramises, et aidata oma patsientidel, kellest paljud tööl ei käi, saada sotsiaaltoetusi, mida vähenenud töövõime või puue garanteerib.

"Kagu-Eestis ja Ida-Virumaal, kus inimesed elavad väga kitsastes oludes ja tegeldakse süsteemi valeandmete sisestamisega, nähakse seda sotsiaalabi või abitoetusena. Kuna toetused on mõeldud ikkagi puudega inimestele, on see raha valekasutus, mida sotsiaalkindlustusamet kindlasti lubada ei saa," ütleb Piiritalo.

Et selles veenduda, ei piirdunud SKA pelgalt statistika kogumisega, vaid vaatas ka puudeotsusele eelnenud ja järgnenud tegevusi perearstide töös.

"Ilmnesid teatud käitumismustrid, nagu näiteks see, et haigused ägenevad enne puude taotlemist, kuid vahepealsel ajal arstile pöördumiste ja ravivajadus puudub, täpsustavad uuringud diagnoositud haigustel puuduvad. Juhilubade ja relvaloa pikendamisel tervisehäired kaovad jne. Tõenäoliselt ei ole osa nendest inimestest saanud toetusi tegeliku terviseseisundi alusel," ütleb Piiritalo välja, lisades, et haiguse uus ägenemine ilmneb sellistel juhtudel diagnostikas jälle enne uut puudetaotlust. "Näeme anomaaliad, kus teatud piirkondades on arstide juurde seline tung, et üle Eesti tullakse enne puude taotlemist ühe konkreetse arsti juurde. Need mustrid tekitavad küsimusi."

SKA on selle töö ära teinud tervise infosüsteemi andmete alusel.

"Need on need andmed, mida perearstid ja eriarstid inimese kohta süsteemi kannavad. Väike osa, mida võtame arvesse, on see, mida inimene ise enda kohta tunnetab ja täidab ära etteantud vormid. Nende andmete pealt hakkasime vaatama, kuidas perearstide nimistutes need puuded jaotuvad. Kui ilmnes, et nimistutes varieeruvad puudega inimesed 6-62 protsendini, siis hakkasime võtma kontakti terviseameti ja haigekassaga. Nad saavad teha konkreetset järelevalvet: haigekassa vaatab ravikvaliteeti ja rahastab, terviseamet teeb sisulist kontrolli," selgitab Piiritalo metoodikat, mille SKA on üles ehitanud viimase paari aasta jooksul.

Tasuv diagnoosivabrik

SKA on teinud ära suure töö, ent tegelikult on järelevalve vähemalt kümme aastat hiljaks jäänud. Vähemalt nii kaua on mõni perearst rutiinselt teadlikke valediagnoose välja kirjutanud, mis annaks aluse patsiendile puudetoetust maksta, ilma et keegi oleks vaevunud nende praktikat kontrollima.

Tänavu leidis aga aset sündmus, mis riigi perearstide tegevust seirama pani.

Nimelt mõistis kohus suve hakul kaks perearsti süüdi teadlike valediagnooside tegemises altkäemaksu eest. Skeem oli lihtne: inimene, kel polnud tööd või kel palk oli liiga väike või juhuslik, tahtis saada stabiilset sissetulekut ja andis perearstile altkäemaksu, et see talle puuet tagava diagnoosi välja kirjutaks. Arst sai raha, patsient sai puude ja toetusrahad.

Skeem tiksus vähemalt kümme aastat, enne kui Jõgeva vallas asuvas Tormas tegutsevad perearstid Julia Saks-Maasalu ja Anu Kabin vahele jäid.

Endale sobiva valediagnoosi oli selleks ajaks saanud ligi 40 inimest, kes olid selle aja jooksul jõudnud riigilt välja petta 240 000 eurot töövõimetoetusi. Kümne aasta peale olid need summad suurusjärgus 8000 kuni 32 000 eurot inimese kohta. Arstidelt konfiskeeriti altkäemaksudena ühelt ligi 5200 (Kabin) ja teiselt 500 eurot (Saks-Maasalu), ent tegelikud summad võisid kümne aasta peale muidugi märksa suuremad olla - prokuratuur ei suutnud iga valediagnoosi kohta tagantjärele altkäemaksu enam ära tõestada.

"Kõik asjaga seotud inimesed kas ei olnud altkäemaksuandjad või ei suudetud neid ära tõestada. Altkäemaksuandjate osa oli väiksem kui isikute ring, kes töövõimetuspensioni nende tegevuse tagajärjel said. Tõendeid ei olnud, et nad oleksid altkäemaksu andnud, aga on alust arvata, et altkäemaksu andmine toimus tegelikult suuremas ulatuses ja pikema aja vältel," ütleb Lõuna ringkonnaprokurör Allar Nisu.

SKA kogutud andmete põhjal käivad uurimised ka teiste arstide suhtes, ent praegu on see kõik alles asjaolude väljaselgitamise faasis. "Kui selgub, et menetluse alustamine on vältimatu, siis seda tehakse. Praegu on andmete analüüsi faas, kriminaalmenetluseni pole veel jõutud."

Kuid kümne aasta jooksul haigusloost haigusloosse korduvaid diagnoose (Saks-Maasalu ja Kabini puhul kõigil psühhiaatrile ja neuroloogile pöördujatel näiteks posttraumaatiline ajukahjustuse sündroom) ei avastanud ükski järelevalvega tegelev meditsiiniinstants iseseisvalt, vaid esmalt jõudis asi valvsa kodaniku kaebuse peale politseisse, kes siis kahtlustega järelevalveasutuste poole pöördus, kuni prokuratuur asja kohtuküpseks uuris.

Aastaid alusetult sotsiaaltoetusi saanud inimestelt asub SKA neid tagasi nõudma, ent arstid jätkavad ka pärast kriminaalkorras karistamist Tormas oma perearstitööd, sest ükski instants ei ole taotlenud neilt nimistu äravõtmist või kohtulikult kutsetunnistuse peatamist.

"Meie ei vastuta" ringmäng

See juhtum oli ka ajendiks järelevalvet tugevdada. Õigupoolest, süsteemne järelevalve luua, sest seni on see ju puudunud. Seni aga näitavad kõik näpuga üksteise peale, kui küsida, kelle töö siis tegemata jäi ja kes on järelevalve korraldamisel juhtoinas. Seni on järelevalve just sellise "kõik vastutavad" põhimõttel toiminud ehk vankuva moraaliga arstid on saanud aastaid segamatult altkäemaksu eest väikest võltsdiagnooside kõrvaläri ajada.

"Sotsiaalkindlustusamet ei tee arstide tegevuse üle kontrolli. Igapäevatöö ja ekspertiiside tegemise käigus torkavad meile silma patsientide ja arstide käitumismustrid ning anomaaliad terviseandmetes. Meie dokumendipõhise ekspertiisi üks alustalasid on usaldus ravimeditsiini vastu. Kui ei esine ilmseid vasturääkivusi terviseandmetes - näiteks ortopeed kirjeldab II astme artroosi ühes põlveliigeses ja perearsti hinnangul on isik lamaja haige -, siis ei rakendata täiendavat uurimiskohustust. Sotsiaalkindlustusamet saab algatada järelkontrolli, kui probleemile on juhtinud tähelepanu mõni teine asutus, kellel on selliseks toiminguks õigus. Eelmise aasta lõpust ja selle aasta algusest oleme hakanud oma tähelepanekuid haigekassa ja terviseametiga jagama. Oleme juba varem rääkinud, et sinna tuleks sisuliselt sisse vaadata," viskab Piiritalo palli teiste järelevalveasutuste õuele.

Piiritalo on partnerite suhtes kriilitine: SKA ise ei saa tervise infosüsteemi tehtud kannete kvaliteeti ehk diagnoosi sisule vastavust kontrollida, mistõttu peaksid neilt järje üle võtma teised instantsid.

"Järelevalve on koostöös: terviseameti poolt peaks järelevalve olema sisuline ja haigekassa siis rahastab seda. Siin on see nõrk koht, miks täna need asjad on eskaleerunud," ütleb Piiritalo otse, leides, et teised on oma töö tegemata jätnud.

Terviseamet omakorda pareerib SKA etteheiteid ega näe endal süüd puudulikus järelevalves, visates palli tagasi.

"Kui tervishoiuteenuse osutajal on haigekassa rahastusleping, pannakse selle lepinguga arstile kohustus teenust ka teatud kvaliteediindikaatorite kohaselt osutada. Nende indikaatorite osas teeb lepingulist järelevalvet haigekassa. Haigekassas, nagu ka sotsiaalkindlustusametis, on selleks olemas usaldusarstid," kommenteeris terviseameti kommunikatsioonijuht Simmo Saar.

"Terviseameti pädevuses on läbi viia vastavushindamisi enne teenuste turule sisenemist, teisisõnu - tervishoiutöötajate registreerimine ja tegevuslubade väljastamine - ja kontrollida osutatud teenuse vastavust õigusaktidele, muuhulgas seda, kas arst on nõuetekohaselt järginud dokumenteerimiskohustust, kas arstiabi on kättesaadav või kas tervishoiutöötaja on järginud konfidentsiaalsuse ja privaatsuse nõudeid," loetles Saar terviseameti pädevust.

Samuti leiab SKA, et kaks kriminaalkorras süüdi mõistetud Torma perearsti ei peaks saama oma nimistutega enam tööd jätkata. Ka siin terviseamet SKA-ga ei nõustu.

Terviseameti selgitusel saab perearsti tegevusloa peatada üksnes kohus, ent sedagi vaid kuni kolmeks aastaks. Terviseamet võib tervishoiutöötaja registreeringu peatada vaid kuni üheks aastaks juhul, kui arst rikub tervishoiuteenuse osutamise nõudeid.

"Näiteks on kohus meile teadaolevalt vähemalt kahel korral kohaldanud arstina töötamise piirangut narkootikumidega seotud süütegude puhul. Sellisel juhul taotleb töötamise piirangut prokurör," selgitab Saar, lisades, et Saks-Maasalu ja Kabini puhul kohus tegevusloa peatamist vajalikuks ei pidanud.

"Nagu näha, pole kohus nende arstide puhul töötamise või arstina tegutsemise keeldu kohaldanud. Kuna kriminaalmenetluse puhul juhib uurimist prokuratuur ja otsuse langetab kohus, ei saa terviseamet siin täiendavaid tegevuspiiranguid kehtestada," vahendab Saar terviseameti seisukohta, lisades, et perearstide nimistuid rahastab haigekassa, seega on see haigekassa otsus, kas nende arstide praksist edasi rahastada.

Haigekassa näeb aga terviseameti vastutust teistsugusena.

"Kui terviseamet ei ole võtnud perearstilt ära perearstina tegutsemise õigust, siis ei ole üldjuhul ka haigekassal alust keelduda täies mahus sellise perearsti osutatud teenuse eest tasumisest, st leping lõpetada," teatab haigekassa avalike suhete peaspetsialist Vivika Tamra. "Haigekassa lõpetab üldarstiabi lepingu ühepoolselt, kui perearst kaotab seadusliku aluse teenuse osutamiseks ehk siis kui lepingu sõlminud üldarstiabi teenuse osutajal võetakse ära tegevusluba üldarstiabi teenuse osutamiseks - seda saab teha terviseamet, kes tegevuslubasid väljastab. Leping konkreetse nimistu teenindamise rahastamiseks võidakse lõpetada ka juhul, kui perearstilt võetakse ära nimistu - seda saab teha terviseamet, kes nimistud kinnitab - ja seda nimistut asub teenindama teine perearst teise äriühingu kaudu."

Ka haigekassa taandab ennast perearstide sisulisest järelevalvest.

"Perearstide järelvalvet teostavad mitmed osapooled sõltuvalt vastutusvaldkonnast. Haigekassa ei kontrolli diagnooside ja puuete väljakirjutamise õigsust, see ei kuulu meie pädevusse. Küll aga teeme koostööd nii terviseameti kui ka SKA-ga järelvalve osas ja jagame nendega vajadusel infot raviarvete kohta," ütleb Tamra.

"Diagnoosi, ka puude kohta, määrab inimesele tema raviarst. Puude määramiseks koostab perearst vastava dokumentatsiooni, mille vaatab üle SKA, kes koostöös oma ekspertarstidega otsustab, kas inimesel on puue või mitte. SKA võtab aluseks tervise infosüsteemis olevad andmed. Kui selgub, et puude määramiseks ei ole piisavalt infot, siis SKA ekspertarst suhtleb inimese raviarstiga. Kui aga terviseinfosüsteemi andmeid vaadates hakkavad silma käitumismustrid, kus võib olla kahtlus, et diagnoos ei ole päris õige, siis kahtluse korral annab SKA info edasi politseile. Vajadusel aitab haigekassa SKA-l kontrollida raviarveid, mille kaudu saab vaadata, kas puude aluseks olevad diagnoosid ja vajalik ravi on kajastatud ka ravidokumentidel - kui ei ole, siis on õigust kahelda puude olemasolus," selgitab Tamra.

Niisiis on ring täis - igaüks näeb vastutuse jämedamat otsa mõne teise instantsi käes.

Et segadus järelevalve üle on ilmsiks tulnud ja kohtusse jõudnud juhtumite ning sellele järgnenud statistika põhjal puudulik, otsustasid kõik järelevalve eest vastutavad asutused ühise ümarlaua moodustada, et vastutuse piire täpsustada. Septembris istusidki SKA eetvedamisel lisaks haigekassa, terviseamet, töötukassa, arstide liit, perearstide selts, politsei- ja piirivalveamet ning prokuratuur ühiselt maha, et asuda välja töötama koostööplaani, kuidas tuvastada kahtlused, kellele need edastada ning mida nendega edasi peaks tegema. Midagi konkreetset peale hea tahte veel ette näidata ei ole.

"Iga asutus vaatab oma hoovad üle: igaühel on oma kompetents ja ta tegutseb selle piires. Kellel on info erinevate arstide, nende tegevuse kohta, nemad saavad teha üldistusi, järeldusi. Kui sealt ilmnevad anomaaliad, mis viitavad kuriteo toimepanemisele, teatatakse prokuratuuri ja politseisse," kirjeldab Lõuna ringkonnaprokurör Allar Nisu, kuidas asutused ühise eesmärgi nimel koostööd peavad hakkama tegema.