Märtsis kuulutati välja avalik konkurss konkurentsiameti uue peadirektori kohale. Kuigi veel ei ole teada, kellest saab uus juht, on üks valdkond, mis vajab ametisse asudes tema teravat tähelepanu ning tegutsemist. Selleks on Eesti ravimiturg, mis on küll väike, kuid mille kehvast konkurentsiolukorrast on räägitud aastaid.

Juba kümme aastat tagasi kirjeldas riigikontroll, et Eesti ravimiturul puudub tegelik konkurents ning rõhutas, et turgu valitseval positsioonil ei tohiks olla ei ravimite hulgimüüjad ega apteeke omavad ettevõtjad.

2014. aastal sõlmisid konkurentsiamet ja ravimiamet tähtajatu koostöökokkuleppe, mille eesmärk oli muuta tõhusamaks ravimivaldkonna järelevalvet ning teha koostööd turul esineda võiva valitseva mõju, ebaõiglaste hindade ja ebavõrdsete konkurentsitingimuste tuvastamisel.

On küsitav, kas riik on seni piisavalt pingutanud, et 1990. aastate teises pooles alguse saanud kehva konkurentsiolukorra ja turutõrgeteni viinud protsessi ohjata. Mõistetavalt on äriettevõtete legitiimne eesmärk kasumi teenimine ja kasvamine, riigi ja rahva vajadustele mõtlemine on eeskätt riigi ülesanne.

Eesti ravimituru maht aasta-aastalt kasvab. Näiteks 2021. aastal ületas inimestele mõeldud ravimite turumaht esmakordselt 400 miljoni euro piiri, olles 50 miljonit eurot suurem kui 2020. aastal. Kui 2020. aastal kompenseeris haigekassa erinevate eelarveridade kaudu ravimikulusid 250 miljoni euro ulatuses, siis 2021. aastal kompenseeriti ravimeid 268 miljoni euro ulatuses.

Vananevas ühiskonnas ootab meid ees ravimikulude järjepidev kasv, mistõttu on ravimihindade kontrolli all hoidmine, turu tõhus konkurents ja riiklik järelevalve eluliselt olulised.

Eesti turul tegutseb 63 ravimite hulgimüüjat, kellest 30 müüsid 2021. aastal inimestele mõeldud ravimeid üld- ja haiglaapteekidele ning teistele asutustele. Valdav osa turust jaotub aga kahe suurema hulgimüüja vahel: Magnum Medical OÜ turumahuga 45,7 protsenti ja Tamro Eesti OÜ turumahuga 29,6 protsenti.

Konkurentsiamet tõdeb ka ise, et ravimite hulgimüügi alal on konkurentsiolukord halb, sest turg on koondunud väikese arvu ettevõtjate kätte. Olulise turujõuga ettevõtjal on aga võimalik mõjutada kaupade kättesaadavust lähtuvalt kontserni majanduslikest kaalutlustest, arvestamata inimeste soove, meditsiinilisi vajadusi ja lõpptarbija majanduslikke kaalutlusi.

Konkurentsi puudumine või vähesus mõjutab ravimite hindu (kõrgemad hinnad) ning sortimenti (väiksem valik) ning kahtlemata ei ole selline olukord riigile ja patsientidele kasulik, vaid hoopis vastupidi.

On selge, et olukorra murelikust jälgimisest siin ei piisa. Pakun omalt poolt viis sammu konkurentsiameti uue peadirektori töölauale.

Esimene samm

Alustame kogu ravimituru mahu mõttes väikese sammuga: anname haiglaapteekidele ravimite sisseveoõiguse. Sisseveoõigus vähendab haiglaapteekide sõltuvust ravimihulgimüüjatest, kelle ärihuvid määravad praegu selle, kas ja millist ravimivalikut riiki sisse veetakse. 2021. aastal oli müüsid hulgimüüjad haiglaapteekidele ravimeid 116 miljoni euro ulatuses.

Sisseveoõigus annaks haiglaapteekidele võimaluse vajadusel hankida ka neid (odavamaid) ravimeid, mida praegu hulgimüüja näiteks maale tuua ei soovi.

Riigikontroll on mitmel korral tuvastanud, et haiglaapteegid ostavad ravimeid keskmiselt 10-13 protsenti odavamalt kui jaeapteegid. Sisseveoõiguse andmisel oleks loogika samasugune, hankega on võimalik haiglaapteegil valida vajaliku toimeaine puhul soodsaim hind.

Teine samm

Sätestame ravimiseaduses, et ravimihulgimüüja peab ravimi hulgimüüki võtmisest keeldumist ravimiametile põhjendama, kui ravimitootja/müügiloahoidja soovib ravimit Eesti turule tuua. Kuna kehtiv õigusruum näeb ette, et turule sisenemine toimub hulgimüüjate kaudu, leevendaks samm tulevikus võimalikke tõrkeid hulgimüüki saamisel. Eeskätt võiks ettepanek toetada sama toimeainega soodsamate ravimite kättesaadavust.

Ravimite puhul on tegemist elutähtsa kaubaga ning Eestis tasub riik suurema osa ravimitega seotud kuludest. Kui Eesti riik ravimeid patsientidele ei kompenseeriks, jääksid vajalikud ravimid paljudele inimestele rahaliselt kättesaamatuks.

Kuigi aeg-ajalt väljendavad mõned poliitikud mõtet, et oma tervist vähem säästvad inimesed võiksid oma ravikulud (näiteks haiglaravi kulu hulka kuulub ka haiglas kasutatavate ravimite kulu) ise kinni maksta, ei ole enamik meist suutelised enda ravi- ja ravimikulusid tasuma isegi siis, kui meil haiglaravi vajadust ei teki.

OECD hinnangul moodustab inimeste omaosalus Eestis 23,6 protsenti tervishoiukuludest ning kolmandiku (8,5 protsenti) moodustab ravimitega seotud omaosalus. Sotsiaalministeeriumi hinnangul on leibkondade katastroofiliste tervishoiukulutuste peamine põhjus Eestis ravimid.

Tõsi, ravimite hinnad ei kujune vabas konkurentsiolukorras, vaid riik reguleerib hindu nii hulgi- kui ka jaemüügitasandil. Küll aga on uurimise käigus selgunud, et ravimite hulgimüüjate deklareeritav ravimi ostuhind on manipuleeritav, regulatsioonist saab kõrvale hiilida ning hindu moonutada.

Kolmas samm

Eelnevast tulenevalt olekski kolmas samm ravimituru järelevalve koondamine ühte sõltumatusse institutsiooni ja hinnajärelevalve võimaluste suurendamine. Andmeid koguvad praegu haigekassa, terviseamet, ravimiamet, sotsiaalministeerium, konkurentsiamet ja teised, mis hägustab tervikpilti ning muudab keerulisemaks järelevalve osas ühtsete järelduste tegemise.

Näiteks kogub sotsiaalministeerium andmeid ravimite hulgimüügi sisseostuhindade kohta, samas ei ole ministeeriumil õigust teha järelevalvet ostu ja müügiga seotud andmete õigsuse üle.

Tegelikult ei olegi hetkel ükski riigiasutus volitatud tegema järelevalvet hulgimüügi sisseostuandmete õigsuse üle. Aga kuidas olla kindel, et andmed on õiged, kui neid pole võimalik kontrollida?

Andmete kogumine ja analüüsimine võiks toimuda ühes institutsioonis, millele tuleks anda ka lisapädevusi hinnajärelevalve teostamiseks (näiteks õiguse kontrollida ravimite hulgimüüjate sisseostuandmete õigust ja põhjendatust.) Hinnajärelevalvet teostava institutsiooni sõltumatuse tagamisele tuleb eraldi tähelepanu pöörata.

Neljas samm

Kriminaliseerime ravimite ostuhinnaga manipuleerimise ravimitootja/müügiloahoidja ja ravimihulgimüüja tasandil. Näiteks on praegu võimalik, et ravimitootja maksab ravimihulgimüüjale osa rahast tagasi pärast seda, kui ametlik ostuhind (mille pealt arvutatakse riiklikud juurdehindlused ja haigekassa poolt hüvitatav osa) on hulgimüüja poolt deklareeritud.

Kuigi see võib esmapilgul tunduda väikese asjana, seisneb probleem selles, et ostuhinna moonutamise tulemusena kulub meie ühist ravikindlustusraha rohkem, mistõttu on riigil vähem vahendeid muudeks tervishoiuteenusteks, uute innovaatiliste ravimite kompenseerimiseks või enamate patsientide raviks.

Selline olukord ei ole kuidagi õiguspärane ega õiglane, mistõttu peaks ostuhinnaga manipuleerimine olema kriminaliseeritud. Selle sammuga oleks võimalik luua turuosalistele positiivne ajend mitte osaleda erinevates tagasimaksete skeemides.

Viies samm

Arvestades ravimivaldkonna olulisust ja iga-aastaselt kasvavat turumahtu, on igati mõistlik, et me arutaksime ravimituruga seotud teemasid regulaarselt, ühiselt ja avalikult. Muidugi on ravimitega seotud küsimused keerulised, nüansirikkad ning info asümmeetria osapoolte vahel suur, aga see ei tähenda, et me ei peaks püüdmagi inimeste teadmiste hulka suurendada ravimite vallas.

Näiteks võiksid valdkonnaga puutumuses olevad riigiametid koostada ühiselt iga-aastase analüütilise ülevaate ravimiturul toimuvast ning tutvustada seda regulaarselt seadusandjale ja laiemale avalikkusele. Lihtne ja tehtav.

Kokkuvõtteks

Kõigi eeltoodud ettepanekute eesmärk on tegelikult lihtne: aidata kaasa sellele, et Eesti inimeste jaoks oleksid vajalikud ravimid soodsad, ravimivalik piisavalt suur ning ühisest ravikindlustusrahast saaksime aidata võimalikult paljusid abivajajaid.

Allikad

• Ravimiamet ja konkurentsiamet sõlmisid koostöökokkuleppe (2014).
• Ravimiameti 2021. aasta statistika
• Eesti Haigekassa 2021. aasta majandusaasta aruanne
• Riigikontroll. (2012). Ravimite hüvitamise korraldus. Kas riigi tegevus ravimite kättesaadavuse ja optimaalse kasutuse tagamisel on olnud tulemuslik? Riigikontrolli aruanne riigikogule.
• Konkurentsiameti seisukoht ravimiseaduse muutmise seaduse eelnõule (2021).
• Konkurentsiameti otsus (2008). Koondumise nr 32/2007 Terve Pere Apteek OÜ ja OÜ Saku Apteek keelamine.
• Riigikontroll (2020). Riigikontrolli majandusaasta aruanne 01.01.2019-31.12.2019
• OECD (2019). Eesti: riigi terviseprofiil 2019
• Sotsiaalministeerium (2021). Analüüs tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse ning ravikindlustamata isikutele tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamiseks.
• Konkurentsiameti ettepanek seoses ravimite hulgi- ja jaemüügi
• juurdehindluste piirangutega (2020)
• Sotsiaalministeeriumi analüüs kaalutud keskmiste juurdehindluste kohta ravimite hulgi- ja jaemüügil (2021)