Kaasaegne meditsiin suudab elu pikendada ka siis, kui haigus on pöördumatu ja paranemislootust enam ei ole. Sellises olukorras tekib raske küsimus: kas ravi jätkamine aitab patsienti või pikendab üksnes tema bioloogilist elu? Vastus mõjutab nii patsienti, tema lähedasi, kui ka tervishoiutöötajaid, kuid ometi ei ole Eestis elupikendava ravi lõpetamise reeglid piisavalt selged. Tegemist on aga äärmiselt tõsise küsimusega, kuna aktiivravi lõpetamine toob faktiliselt kaasa inimese surma. Seega on tegemist otsusega, mille tegemine eeldab seaduses selgeid reegleid, mitte seda ei saa jätta meditsiinisüsteemi otsustada.

Elupikendava ravi lõpetamist tuleb eristada inimese elu aktiivsest lõpetamisest. Ravi lõpetamise eesmärk ei ole patsiendi surma põhjustada, vaid lõpetada ravi, mis ei ole enam meditsiiniliselt põhjendatud või austada patsiendi teadlikku keeldumist ravist. Surm võib siis saabuda haiguse loomuliku kulgemise tõttu. Seda eristust peab olema võimalik seaduse järgi mõista ja rakendada.

Õigus elule ja õigus otsustada enda ravi üle

Kaalul on kaks olulist õigust: õigus elule ja õigus otsustada enda ravi üle. Need õigused ei välista teineteist. Õigus elule ei tähenda, et iga võimalikku ravi tuleb jätkata igas olukorras. Samuti ei anna patsiendi õigus otsustada oma ravi üle talle õigust nõuda arstilt ravi, milleks puudub meditsiiniline põhjendus. Seadus peab aitama neid põhimõtteid konkreetses olukorras tasakaalustada.

Võlaõigusseadus annab selleks mõned pidepunktid. Tervishoiuteenust tuleb osutada vastavalt arstiteaduse üldisele tasemele. Üldjuhul on enne ravi alustamist vaja patsiendi nõusolekut ja patsient võib ravist keelduda. Kui patsient ei ole otsustusvõimeline, tuleb võimaluse korral arvestada tema varem väljendatud tahet ning lähtuda tema parimatest huvidest. Need põhimõtted on tähtsad, kuid neist ei selgu piisavalt täpselt, kuidas teha pöördumatu tagajärjega otsus keerulises olukorras.

Eriti keeruline on olukord siis, kui patsient ei saa oma tahet väljendada. Lähedased võivad küll aidata selgitada, mida patsient varem soovis ja millised olid tema väärtused, kuid lähedaste soov ei tohiks asendada patsiendi tahet ega arsti meditsiinilist hinnangut. Samuti ei ole selge, mida teha siis, kui lähedased omavahel või arstiga ei nõustu. Just sellistes olukordades on vaja kindlat otsustusviisi, mitte üksnes üldist viidet patsiendi parimatele huvidele.

Ravi lõpetamine võib tekitada tervishoiutöötajas hirmu õigusliku vastutuse ees. Karistusõiguslik vastutus ei teki siiski pelgalt sellest, et patsient sureb pärast ravi lõpetamist. Hinnata tuleb, kas ravi lõpetamiseks oli põhjendatud alus, kas otsus vastas meditsiinilisele standardile ning kas patsiendi tahe või parimad huvid selgitati välja. Kui otsus pole piisavalt põhjendatud või dokumenteeritud, võib olla hiljem raske tõendada, miks see oli õiguspärane.

Vaidlused on jõudnud ka kohtusse

Kuna elupikendava ravi lõpetamise reeglid ei ole selged, on sellised vaidlused jõudnud ka kohtusse. Näiteks on ravi lõpetamist analüüsinud mõni aasta tagasi ühes kriminaalasjas Tartu ringkonnakohus. Tegemist oli juhtumiga, kus patsient pöördus ise ravi saamiseks haiglasse, kus tema seisund halvenes ning arstid otsustasid aktiivravi lõpetada, pärast mida patsient suri. Ravi lõpetamiseks puudus patsiendi tahteavaldus ja samuti ei küsitud ravi lõpetamises osas patsiendi lähedaste arvamust. Seejuures olid arstid hinnanud, et prognoosotsuse järgi oleks patsiendil olnud võimalus ellu jääda ühe kuu lõikes 16-protsendilise tõenäosusega ja 12 kuu lõikes neljaprotsendilise tõenäosusega.

Ringkonnakohus leidis, et "tervishoiuteenuse osutamise puhul ei saa oodata, et sisuliselt lootusetus olukorras, kus patsiendi elulootus on praktiliselt olematu ning aktiivse ravi võimalused on ammendunud või ei ole need toonud kaasa endaga soovitud tulemust, jätkatakse sellise raviga vaatamata sellele, et positiivse tulemuse saavutamine on äärmiselt ebatõenäoline. Ainuüksi seetõttu, et arstide konsiilium pidi sellises olukorras võtma vastu otsuse muuta ravi viisi toetavaks, ei ole põhjust öelda, et nende käitumine vastab seetõttu tegevusetusega tapmisele. Arvestada tuleb sedagi, et ühe patsiendi lootusetu ravimisega kahanevad teiste patsientide võimalused, kelle puhul on ellujäämise tõenäosus oluliselt suurem. Nii ei ole ei arstide ega ka haigla ressursid piiramatud (ei rahaline ega ka inimressurss). Kuigi arstid ei saa otsustada, kes ja millal sureb, on neile antud õigus langetada kaalutlusotsus, mil viisil on parim isikule tervishoiuteenust osutada, järgides vastavust arstiteaduse üldisele tasemele".

Surma saabumine pärast ravi lõpetamist ei tõenda seega automaatselt, et arst rikkus oma kohustusi. Tuleb uurida, kas ravi jätkamine oli meditsiiniliselt põhjendatud, kas patsiendi tahe või parimad huvid selgitati välja, kas otsus tehti piisava arutelu järel ning kas patsiendile tagati vajalik valu- ja sümptomiravi. Õiguslik hinnang ei tohiks sõltuda üksnes ebasoodsast tulemusest, vaid ka sellest, kas tervishoiutöötaja tegutses nõutava hoolsusega.

Reeglid puuduvad ka konsiiliumile

Samas on väga problemaatiline inimese elu lõpetamise otsuse andmine vaid arstide kätte selliselt, et seadus ei näe ette ühtegi konkreetset protseduuri, mida tuleb teha enne aktiivravi lõpetamist. Näiteks puuduvad reeglid ka konsiiliumile (liikmete arv, spetsialiseerumine jms). Autorite hinnangul ei saa pidada sellist lahendust aktsepteeritavaks, kus arstide otsus lõpetab inimese elu. Ja eriti veel olukorras, kus on siiski teatav tõenäosus, et aktiivravi jätkamisel elaks inimene veel aasta või enam.

Seetõttu vajab võlaõigusseadus täpsustamist. Seaduses tuleks senisest selgemalt sõnastada põhimõtted, millest aktiivravi lõpetamise otsustamisel lähtuda. Need peaksid aitama arvestada nii patsiendi tahte kui ka meditsiinilise hinnanguga ning andma otsustusprotsessile kindlama aluse. Samuti tuleks tagada, et otsused oleksid põhjendatud ja dokumenteeritud ning et erimeelsuste lahendamiseks oleks ette nähtud selge kord.

Selgemad reeglid ei tähenda elu kaitse nõrgendamist ega ravi lõpetamise lihtsustamist. Vastupidi, need aitavad kaitsta patsienti meelevaldsete otsuste eest ja annavad arstile kindlama õigusliku aluse. Ravi lõpetamise järel peab siiski jätkuma patsiendi eest hoolitsemine, sealhulgas valu ja muude vaevuste leevendamine. Kui otsus puudutab inimese elu, peab seadus ütlema võimalikult selgelt, kuidas otsuseni jõuda ja kuidas tagada, et otsuse õiguspärasust saaks ka hiljem kontrollida.