Artikkel on rohkem kui viis aastat vana ja kuulub arhiivi, mida ERR ei uuenda.

Helle Karro: praeguse sünnitusosakondade arvuga ei ole mõistlik jätkata

Autor/allikas: Postimees/Margus Ansu
Kui aastatel 2006-2010 oli sündide arv Eestis võrreldes eelneva viie aastaga tõusnud 19 protsenti, siis viimastel aastatel on sündide arv taas vähenemas. Eesti Meditsiinilise Sünniregistri (EMSR) esialgsetel andmetel sündis 2012. aastal ligi 1700 last vähem kui 2008. aastal.
Eestis oli 2012. aastal 16 sünnitusabi osutavat haiglat, neis sündis ligi 14 500 last. Sünnitustest suur osa (66 protsenti) toimub kolmes suuremas haiglas Tallinnas ja Tartus See koondumine on aasta-aastalt vähehaaval suurenenud (www.tai.ee). SA TÜ Kliinikumi naistekliinik, Ida-Tallinna ja Lääne-Tallinna keskhaigla on kõrgem etapp, kuhu suunatakse sünnitama kõrge riski, tüsistuste, kaasuvate haiguste ja enneaegsete sünnituste korral.

Ülejäänud sünnitused (4758) jagunevad 13 sünnitusosakonna vahel (sh kaks osakonda saartel), üle 500 sünnituse on neist nüüd ainult kahes. Veel hiljuti oli üle 500 sünnituse neljas haiglas.

Viimase 20 aasta jooksul toimunud muutused


Muutused emadushoolduses (rasedate jälgimine, sünnitusabi, sünnitusjärgne hooldus) on olnud märkimisväärsed - ühelt poolt on oluliselt paranenud tänapäevane tehnoloogia, sünnieelne diagnostika ja ravivõimalused ning teisalt on hooldus muutunud patsiendisõbralikumaks ning perekesksemaks. Kui peresünnitusi oli 1992. aastal veidi alla 13 protsendi, siis nüüd on 2/3 sünnitustest peresünnitused. Perepalatid on soovijatele olemas nii väikestes kui suurtes sünnitusosakondades. Ämmaemandate iseseisva töö osa normaalse raseduse ja sünnituse korral on suurenenud.

Rasedusaegse jälgimise ja sünnieelse diagnostika võimalused on oluliselt paremad kui varem. Ultraheli sõeluuring on kättesaadav enamusele rasedatest - EMSR andmete järgi oli tehti aastatel 2006-2010 Eestis see uuring keskmiselt 95,5 protsendile rasedatest.

Perinataalne suremus (500 g ja suurema sünnikaaluga lapse surm perinataalperioodil, st enne sünnitust, sünnituse ajal ja nädala jooksul pärast sünnitust) on alates 1992. aastast vähenenud 71 protsenti. Sünnitusabi (perinataalsed) näitajad on oluliselt paranenud ja on igati võrreldavad Põhjamaade näitajatega.

Kindlalt võib väita, et sünnitamine on Eestis turvaline.

Viimase paarikümne aasta jooksul on sünnitusosakonna sulgenud kolm haiglat (Keila, Läänemaa ja Rapla Haigla), Ida-Virumaal viidi sünnitusosakond Puru Haiglast üle Ida-Viru Keskhaiglasse. Juurde tekkis kaks erahaiglat (Tallinnas ja Tartus), mis pakuvad sünnitusabi. Üks neist lõpetas sünnitusabi pakkumise käesoleval aastal.

Kuigi sünnitusosakondi oli 1990. aastate alguses rohkem, oli planeerimatult kodus või teel haiglasse sündinute osakaal 1992. aastal suurem kui viimasel aastakümnel. EMSR andmetel sündis 2011. aastal planeerimatult kodus või teel haiglasse 40 last (0,3 protsenti kõigist sündinud lastest).

Miks on vaja muutusi haiglavõrgus?

Lühinägelik oleks rahul olla ja mitte arvestada toimuvate muutustega nii ühiskonnas kui tervishoius.

Analüüsides olukorda haiglates, jõudsime järeldusele, et erialaspetsialistide puudus väiksemates haiglates on muutunud tõsiseks probleemiks. Mitmes haiglas ei ole võimalik kohapeal elavate töötajatega tagada valveringi ja ööpäevast valmisolekut, rääkimata osakonna arengu juhtimisest. Valveringi õnnestub katta üksnes visiteerivate arstidega.

Kuigi igal aastal võtame eriala residentuuri vastu seitse noort kolleegi, on neist aastate jooksul maakondadesse püsivalt tööle läinud ainult üksikud. Enamus soovib tööle jääda Tallinna või Tartusse ja osad lahkuvad Eestist.

Murettekitav on see, et igal pool pole ambulatoorne teenus piisavalt hästi kodu lähedal kättesaadav. Ämmaemandate iseseisev teenus (rasedate jälgimine, sünnitusjärgne nõustamine) on halvemini kättesaadav pigem väiksemates haiglates.

Kodulähedus või efektiivsus ja parem valmisolek abi osutada?


Suurema sünnitusosakondade arvu korral on vahemaa haiglasse lühem ja abi kergemini (lühema teekonnaga) kättesaadav. Juhul kui sünnitused koondatakse suurematesse haiglatesse, tagatakse efektiivsem arstiabi ja parem ravikvaliteet ning valmisolek. Suurema arvu sünnituste juures tekib parem kogemus tegeleda ka nende juhtudega, mida esineb harva, kuid mille korral ainult kiire sekkumine hoiab ära tõsised tagajärjed. Vahel otsustavad minutid edasise kulu. On teada, et väga enneaegsete sünnituste korral on vastsündinu ellujäämise võimalused sellistes kõrgema taseme sünnitushaiglates oluliselt paremad.

Samaväärset kõigi spetsialistide pidevat valmisolekut ja kogemust ei ole lihtsalt võimalik väiksemas haiglas tagada. Vaatamata sellele, et suurel osal juhtudest kulgeb sünnitus normaalselt ja piisab ämmaemanda iseseisvast teenusest, peab kogu meeskond ööpäevaringselt valmis olema. Väga heast rasedusaegsest jälgimisest hoolimata ei ole kõiki riske võimalik ette näha.

Koondamise vastuargumendina tuuakse sageli välja, et suurtes osakondades, kus on rohkem patoloogiat, sekkutakse liiga palju sünnituse normaalsesse kulgu. Tegelikult on kolmes suuremas haiglas vaatamata sellele, et sinna koonduvad lisaks normaalsele sünnitusele ka kõrge riski sünnitajad, keisrilõigete osamäär sama, mis Eesti keskmine ja mõnes väiksemas haiglas tehakse keisrilõikeid isegi sagedamini. Kindlasti mõjutab seda asjaolu, et kogu meeskonna parema valmisoleku korral on võimalik olukorda jälgida ja sekkuda alles siis, kui see tõesti vajalik on.

Haiglate sulgemise korral nähakse probleemina suurte nn sünnituskombinaatide tekkimist. See mure on küll asjatu. Eestis ei ole nii palju sünnitusi, et liiga suured sünnitushaiglad saaksid üldse tekkida. Võin kindlalt väita, et ka kolmes kõrgema etapi haiglas on tagatud sünnitaja- ja perekesksus, arvestatakse sünnitaja vajadustega ja tagatud on perepalatite olemasolu.

Vajalik teenus õiges kohas ja õigel ajal


Sünnitusosakonna sulgemine on alati emotsionaalne otsus ja tekitab palju vastukaja. Oluliselt vähem arutatakse ja ollakse murelikud selle üle, millised teised teenused peaksid olema kodu lähedal kättesaadavad. Emadushooldus (sünnitusabi) ei koosne ainult sünnitusest, vaid oluline osa on rasedusaegsel ja sünnitusjärgsel jälgimisel ning nõustamisel.

Loogiline, et sagedamini kasutatavad ja esmatasandi teenused peaksid olema lihtsalt kättesaadavad võimalikult elukoha lähedal. Õige teenus õiges kohas ja õigel ajal. Väga tähtis on, et sünnitusosakonna sulgemisega ei kao ära ambulatoorne günekoloogia ja rasedate jälgimine, vaid et pigem annaks sulgemisotsus võimaluse ambulatoorseid teenuseid ja päevaravi (sh päevakirurgiat) edasi arendada.

Piirkonniti oleks mõistlik kaaluda, kus on kõige otstarbekam sünnitusabi osutada, arvesse tuleks võtta ka vahemaid kaugematest punktidest ja mõelda, kuidas see oleks paremini kättesaadav sünnitajatele. Sünnitusabi koondudes piirkonnas ühte haiglasse suureneks võimekus ja efektiivsus oluliselt. Usun, et siis tekiks noortel arstidel ka huvi sinna tööle minna. Ebakindlus haiglavõrgu arengu pärast ning teadmatus, kas ja millist abi pakutakse tulevikus, ei motiveeri tööleminekut.

Eesti Naistearstide Seltsi ettepanekud muudatusteks

Eesti Naistearstide Selts on oma arengukavas toonud välja kolm stsenaariumi:

1. Jätta kõik nii, nagu on praegu või optimeerida valveteenust pakkuvate sünnitusosakondade arvu
2. mõõdukalt või
3. radikaalsemalt.

Optimeerimise korral jääks lisaks kolmele suuremale haiglale (Tallinnas ja Tartus) ja kahele haiglale saartel lisaks 5-8 sünnitusabi pakkuvat haiglat (2-3 Virumaal, 1 Pärnus, 2-3 Lõuna-Eestis, 1-2 Kesk-Eestis). Milline valik tehakse, sõltub haiglate ja kohalike omavalitsuste otsusest ning arutelu tulemustest.

Ilmselgelt ei ole mõistlik jätkata sama arvu sünnituse valveteenust pakkuvate haiglatega. Tõenäoliselt väheneb sünnituste arv lähiaastatel veel ning sünnitusabi osutamine ja pideva valmisoleku tagamine kogu meeskonna poolt haiglates, kus toimub alla 400-500 sünnituse aastas, on kulukas ning ebaefektiivne.

Kuidas on sünnitusabi korraldatud mujal Euroopas?

Emadushooldus ja sünnitusabi on eri riikides korraldatud erineval viisil. Näiteks Hollandis on sünnitusabi detsentraliseeritud ja kolmandik sünnitustest on kodusünnitused, seevastu Soomes toimub enamus sünnitustest haiglate sünnitusosakondades. EURO-PERISTAT raporti põhjal on selgunud, et Hollandis on perinataalne suremus üks kõrgematest, aga Soomes üks madalamatest Euroopas (Euro-Peristat, 2008).

Euroopa naistearstide seltse koondav organisatsioon (EBCOG) on välja töötanud sünnitusabi standardeid käsitleva dokumendi. Selles leitakse, et statsionaarset sünnitusabi ja valveteenust saab osutada üksnes siis, kui haiglal on tagatud piisav ööpäevane valmisolek ja on olemas kohapeal elavad spetsialistid (lisaks ämmaemandale ja naistearstile ka lastearst ja anestesioloog) ning vastutav eriala vanemarst.

Kui palju sünnitusi võiks olla ühes haiglas?

Arvamusi on erinevaid, tuhandest kuni 2000-3000 sünnituseni. Sagedamini on leitud, et miinimum võiks olla tuhat sünnitust aastas. Sellest on lähtunud oma uurimistöös ka Julia Venesmaa, kes analüüsis sünnitusabivõrgustiku optimeerimise võimalusi Soomes.

Normaalse sünnituse korral võiks sünnitada elukohale kõige lähemas haiglas. Mõistlik tundub seisukoht, et 95 protsendile sünnitajatest võiks sünnitusosakond asuda umbes 120 km raadiuses ja teekond sünnitama kesta maksimaalselt 2 tundi. Kuid raseduse ajal tehtavatest visiitidest enamuse peaks saama teha mugavalt elukohale veelgi lähemal - 90 protsendil rasedatest peaks olema võimalik teha visiite 30 kilomeetri raadiuses, soovitavalt poole tunni tee kaugusel.

Kokkuvõtteks


Vaja on arutelu, kuidas piirkonniti saaks ka tulevikus pakkuda jätkuvalt heal tasemel sünnitusabi. Selle asemel, et võistelda sünnitajate, piiratud ressursside ning visiteerivate valvearstide pärast, oleks mõistlikum kokku leppida, millis(t)es haigla(te)s sünnitusabi pakutakse. Kas on mõistlik jätkata vanaviisi ja kulutada olemasolevat raha väheneva sünnituste arvuga sünnitusosakonna käigushoidmiseks või pigem keskenduda kohalikele elanikele kvaliteetse ja kättesaadava ambulatoorse teenuse ning päevaravi pakkumisele?

Ämmaemandate iseseisva töö potentsiaali võiks kasutada senisest rohkem ennetustöös ja rasedate ning sünnitanute nõustamisel. See võimaldaks parandada teenuse kättesaadavust esmatasandil võimalikult elukoha lähedal.

Autor on Tartu ülikooli kliinikumi naistekliiniku juhataja ja Eesti naistearstide seltsi president.

Toimetaja: Rain Kooli

Hea lugeja, näeme et kasutate vanemat brauseri versiooni või vähelevinud brauserit.

Parema ja terviklikuma kasutajakogemuse tagamiseks soovitame alla laadida uusim versioon mõnest meie toetatud brauserist: