Meil ei ole ühtegi ravimit, mis oleks sada protsendi ohutu, seega kasutatakse ravimeid ainult siis, kui võimaliku kasu ja kahju suhe on positiivne. Alustava proviisorina ma olen suhteliselt väikese aja jooksul näinud palju ravimitega seotud murepunkte, mis vajavad süsteemseid muutusi Eesti tervishoiusüsteemis. Tänan kolleege, kes teevad kõike korrektselt ja keda on palju. Jutt allpool ei käi teie kohta.

Retseptide pikendamine ja üldine kvaliteet

Retseptide kvaliteet Eestis on rahuldav. Rahuldav on seetõttu, et meil on palju korrektseid retsepte aga on ka palju totaalset lohakust, kui millelegi pärast retsepte kirjutatakse välja ebakorrektselt.

Kõige rohkem häirivad suvaliselt pandud näidustused, mis ei ole kuidagi seotud toimeainega. Näiteks võib teil olla retsept, kus maohappesuse alandaval ravimil on pandud diagnoosiks kodade virvendus või kus ninaspreid on välja kirjutatud suguelundite põletiku ravi jaoks.

Diagnoos ei ole formaalsus. See on ka üks viisidest, kuidas saab hinnata ravimi annust ja õigekasutust. Kui mugavuse pärast pannakse retseptidele suvaline näidustus, on see otsene ebaaustus patsiendi ning proviisori suhtes. Lisaks on hiljem raske teha statistikat või diagnoosipõhist terviseuuringut, sest digiretseptide andmebaasis on palju suvalist müra.

Mul ei ole midagi selle vastu, et pereõde pikendab patsiendi retsepte, aga see peaks toimuma seaduses sätestatud korras. Esiteks, retseptis peaks olema mainitud tema eriala ning nimi. Teiseks, meil on olemas nimekiri ravimitest mida pereõde saab pikendada ja mida ei saa. On täiesti aktsepteerimatu, et pereõde pikendab retsepti kasutades arsti identiteedi retseptikeskuses. Arst ei saa mugavuse pärast sellisel viisil oma õigusi delegeerida.

Tuleb vaadata ka seda, mida on vaja pikendada ja mida mitte. Olen näinud, kuidas inimesele pikendati nii vana antikoagulandi ehk verevedeldajat kui ka uut, sama toimemehanismiga. Kui juhuslikult mõlemad väljastatakse, siis see ohustab patsiendi tervist.

Üks häiriv juhtum, mida ma olen näinud, oli seotud kasvajavastase raviga. Patsiendile oli välja kirjutatud kolm retsepti. Retseptil oli soodustus null protsenti ning selle kirjutas perearst. Uurides patsiendi vanu retsepte võtsin ühendust tema onkoloogiga, et saada selgitusi. Onkoloog pikendamisest ei ole midagi teadnud ja ütles, et tema ei tea midagi sellest, et patsiendile oleks veel ühte kuuri vaja. Perearst seletas mulle, et retsept oli pikendatud patsiendi soovil.

Kas meil on tervishoiuteenus või AliExpress, et iga soovi, mida patsient edastab telefoni või meili kaudu tuleks täita? Mis oli selle retsepti meditsiiniline põhjendus? Selliseid ebaselgeid pikendusi ja väljakirjutusi olen näinud palju.

Apteegikülastaja küsib minult antibiootikume kurguvalu leevendamiseks, mina vastan et antibiootikumid on retseptiravimid. Patsient saalis helistab arstile ning viie minuti pärast on tal asitromütsiini retsept. Esiteks, miks asitromütsiin, kui enamasti neid põhjustab probleeme s.pyogenes, mida ravib fenoksümetüülpenitsilliin ja teiseks, kuidas arst telefoni kaudu viie minuga aru sai, et neid on vaja? Bakterite ravimiresistentsus, mis tuleb antibiootikumide vale kasutamisest vist teda ei huvitanud.

Valeinfo levitamine ja ravimite valekasutus

Kardioloogias on ravim nimega trimetasidiin. Aastal 2012 tegi Euroopa Ravimiameti inimravimite komitee (CHMP) otsuse (EMA/608974/2012), et Euroopa Liidus kasutatakse seda ainult stenokardia ravis (rinnaangiin), kusjuures ainult kombineeritud ravi koosseisus, ehk peaks olema midagi muud lisaks. Monoteraapiaks on see ainult siis, kui kõik muid ravimeid, mida on palju, patsient ei talu.

Eestis on seda kasutatud igasuguste diagnooside puhul, alustades kõrge vererõhuga ja lõpetades südame rütmihäiretega. Enamik patsientidest eitas stenokardiat ning paljudel puudusid ka muud ravimid selle probleemi jaoks. Meil levib laialt valeinfo, et tegemist on mingi südamevitamiiniga südamelihase tugevdamiseks, mis ei ole teaduslikult põhjendatud ja on absoluutselt vale.

Kui patsiendile määratakse ravim vale haiguse ravimiseks, siis peale kõrvaltoimete riski ta muud ei saagi. Ometi on olemas Euroopa Ravimiameti otsus ning Euroopa Kardioloogia Seltsi ravijuhised.

Olen ka vahel kuulnud, et arst käskis osta ainult originaalravimed, mitte geneerilisi. Retsept oli ikka toimeainepõhine. Esiteks, see on põhjendamatu. Kui arst ei usalda Euroopa Liidu regulatsiooni, mille alusel geneerilised ravimid turule tulevad, siis on halvasti. Selle tulemus on lisakulu patsiendi jaoks.

Vahel on nimepõhine retsept põhjendatud. Mitte aga siis, kui kirjutatakse ravimküünelaki esmast retsepti või märgitakse, et mina peaks väljastama justkui puuviljamaitsega antibiootikumi suspensiooni. Nimepõhine retsept on vahest kiirem, aga see ei pea olema arsti standardpraktika.

Ravijuhendite ignoreerimine

Ajakiri Eesti Arst on avaldanud uuringu, millest selgub, et Eestis kasutavad 134 007 patsienti aastas bensodiasepiine ja z-ravimeid (rahustid ja uinutid), ning 43 protsenti patsientidest kasutasid neid unehäirete ravis. Pikaajalisi kasutajaid oli 21 protsenti.

Unetuse ravi alustatakse ikka unehügieeniga ja kognitiivse teraapiaga, mida soovitab ka Euroopa ravijuhend. Uinutid on ravimid, mida kasutatakse lühiajaliselt (see on kirjas ka ravimi infolehes), kuna need on sõltuvuspotentsiaaliga ravimid. Miks see meil nii pole? Kus on töö patsientidega? See pole mingi imeravim.

Miks meil on iga antidepressant esmavaliku ravim, kui on olemas 116 477 patsiendi andmeid hõlmav metaanalüüs, mis oli avaldatud ajakirjas The Lancet? Uuring tegi selgeks, millistest ravimitest loobuvad patsiendid kõrvaltoimete tõttu rohkem ja millest vähem. Kui efektiivsus on üle platseebo, siis valime esmavaliku ravimina selle, millest patsiendid vähem loobuvad, on nii? Miks meil kombineeritakse iga antidepressandi rühmasid, kui uuringud tegid selgeks, et ainult mõned kombinatsioonid on efektiivsed?

Selliseid näiteid saab tuua palju. Meditsiin on aga teadus, mitte kunst. Ravijuhendist kõrvale kaldumine peaks olema põhjendatud.

Koostoimed ja õige manustamisviis

Ravim töötab ainult siis, kui seda kasutatakse õigesti. Kui kroonilise valuga patsiendile öeldakse, et ta peab võtma kord päevas ravimit, mille poolväärtusaeg on 8 tundi, siis ilmselgelt suurim osa päevast tal siiski midagi valutab. Kui ägeda valu leevendamiseks kasutatakse pikendatud toimega tabletti, siis kindlasti see ei leevenda valu kohe, see ongi pikendatud toimega. Mitte iga ravimit ei saa poolitusjoonega võrdseteks osadeks jagada.

Ei ole vaja ka ignoreerida koostoimeid. On olemas sellised, mis vajavad jälgimist, aga on olemas sellised, mis on otseselt patsiendile ohtlikud. Kui tegemist on koostoimega, millega kaasneb verejooksu või neerupuudulikkuse risk, siis seda on raske põhjendada. Samuti nagu on raske põhjendada tromboosiohuga valuvaigistite kasutamist inimestel, kellel on südame isheemiatõbi või kontrollimata kõrgvererõhutõbi. Andke andeks, aga seda on mainitud ka infolehes otsese vastunäidustusena. Ma ei saa aru, kuidas neid asju praktikas saab ignoreerida.

Need on muidugi ainult mõned näited, mis illustreerivad olukorda.

Suhtlus proviisori ja arsti vahel

Suurem osa arstidest suhtub väga sõbralikult sellesse, kui apteegis töötav proviisor võtab nendega ühendust, eriti kui pakutakse lahendusi. Üksikutele, kes ei saa aru, miks proviisor seda teeb, sooviksin vastata ühe lausega: meile annab selle õiguse otseselt Ravimiseadus. Proviisorina registreeritud kodanikul on õigus ravimialase info levitamiseks ja nõustamiseks. Apteek on viimane koht, mis saab märgata probleemi ja sellest teavitada, pakkudes lahendusi.

Ma siiralt loodan, et selline koostöö muutub Eestis tavapraktikaks, mitte ei jää erandiks. Ükski patsient ei saa apteegist lahkuda ilma nõustamiseta, samuti peaks iga tõsise probleemi korral apteeker arstiga ühendust võtma. Mina olen seda teinud isegi siis, kui mulle tundus, et võiks olla ka mingi parem lahendus, isegi kui ohtu patsiendile ei olnud. Arsti aja säilitamiseks ning täpsuse huvides soovitaksin seda teha kirjalikult.