Paljudele raadiokuulajatele ei ole te võib-olla otseselt nii tuttav, äkki pisut räägiksite, mis on teie viimase mõnekümne aasta tegevuse põhisuunad olnud.

Ma olen Eestist pärit, lõpetanud Tartu Ülikooli arstina, see oli 1980-ndate aastate lõpul, aga õppisin edasi Inglismaal ja Ameerikas. Oma põhilise erialase karjääri või töö olen teinud maailmapangas, mis on globaalne arengupank, kes toetab arenguriike kõikisuguste reformidega ja mina muidugi töötasin tervishoiureformidega.

Nii et see on minu põhitöö olnud, aga sinna vahele olin aastatel 2001 2002 Eesti valitsuse kutsel puhkusel maailmapangast, olin siis haigekassa juhatuses. See oli siis just pärast seda, kui tulid välja uued seadused, haigekassa seadus ja ravikindlustuse seadus, et siis neid aidata käima tõugata.

Eesti oli esimene riik endisest Nõukogude Liidust, kes võttis maailmapangast laenu tervishoiusüsteemi parandamiseks – selle eest tehti biomeedikum ja sinna taha tulid ka reformid – nii et ma olin ka maailmapanga poolt selle projekti juht omal ajal. Aga pärast seda töötasin päris pikalt Kagu-Aasias. See on väga kiirelt arenev piirkond Hiinast kuni Vaikse ookeani saarteni. Seda tegin 12 aastat ja viimased viis aastat enne Eestisse tagasi tulekut olin ma maailmapanga esindaja Genfis maailma terviseorganisatsiooni juures.

Milline oli teie roll nende tervishoiureformide koordinaatorina, kuidas teie tegevus välja nägi, et kui tuli riik, küsis maailmapanga käest mingisugust tervishoiulaenu, kas te ütlesite, et jah, tõepoolest saate, aga siis peate tegema a, b ja c selle jaoks, et kõik hästi oleks?

Kui pakud laenu, isegi arenguriikidele, muidugi mitte turutingimustel, vaid odavamalt ja mõnedele isegi grandina, siis riigil ei saa päriselt seda öelda, et tee seda või tee teist. Tal peab siiski olema oma huvi oma süsteemi parandada ja siis kuidas seda teha, sinna taha tuleb analüütika. Kuna tegemist oli ka globaalse organisatsiooniga, siis sinna ka kogu maailma kogemus sünteesituna. Nii et siis, kui riikidel sai hea plaan valmis, siis sinna taha sai ka raha panna laenuna. Eesmärk oli saada paremat tervisetulemit või tervisesüsteemi paremat efektiivsust.

Siis te pigem nõustasite või tegelesite järelevalvega?

Nõustasime. Ma nimetas seda järelevalveks, aga et säiliks tõenduspõhi või kuidas siis asjad lähevad, siis sinna taha pidi olema analüütika, aga see on teave, informatsioon.

Kui te seda sama analüütikat, mis teil kindlasti ka ju praegu peas olemas on, kasutate, et mõõta, mida me oleme Eesti tervishoiusüsteemis 30 aastaga teinud või näiteks, et kust me alustasime ja kus me praegu oleme, siis kuidas te seda hindate?

Eesti on olnud paljudele riikidele eeskujuks. Need esimesed reformid, mis välja mõeldi 90-ndate aastate lõpul ja siis ka ellu viidi laias laastus, olid head reformid ja nad olid selles mõttes head reformid, et nad sobisid omavahel kokku. Samal ajal tehti esmatasandi reformi, perearstireformi, haiglaid optimeeriti, parandati tervishoiurahastust ja eriti seda organisatsiooni, mis tervishoiurahasid juhtis. Need käisid käsikäes. Paljud riigid, me siiski näeme, üritavad teha seda ühekaupa, et teeme natuke siit ja loodame, et läheb paremaks.

Aga 30 aastat või 20 aastat on sellest mööda läinud ja olukorrad muutuvad ja ma arvan, et praegu oleks küllalt hea aeg vaadata, et kas on mingeid suuremaid muutusi või ümbermõtlemist vaja, sest ikkagi üldiselt on Eesti teinud neid reforme, parandanud, tehniliselt siit ja sealt kohendanud, aga põhiprintsiibid on jäänud samaks. Tõepoolest praegu võiks esitada küsimuse, et kuidas edasi.

Aga kui veel natuke minevikust rääkida, kuigi ma olin Nõukogude Liidu lagunemisel võrdlemisi noor, siiski, Nõukogude Liidu viis haiglavõrgu rajamiseks ei keskendunud ainult tsiviilühiskonna vajadustele. Ka Eestis rajatud haiglad on tegelikult mitmeotstarbelised, kui vaadata näiteks Viljandi haigla asukohta või mingeid selliseid asju. Neid asju me muutnud ju aja jooksul ei ole.

Tõepoolest. Arvan, et Nõukogude Liidu tervishoiusüsteemil oli ka veel teisi selliseid printsiipe, kuidas nad süsteemi üles ehitasid. Üks oli just väga laiaulatusliku haiglavõrgu rajamine, igal rajoonil pidi olema oma haigla vähemalt kolme osakonnaga, sealt need struktuursed probleemid tulid. Julgeoleku mõte tol ajal oli olemas ja julgeolekuvajadus on ka nüüd teistpidi tagasi tulnud, aga kas selle lahendus peaks olema täpselt samasugune, nagu omal ajal tehti, selles ma ei ole kindel.

Töötan praegu ka natukene Ukrainaga, seal me näeme, et sõjatingimustes, kuigi Genfi konventsiooni järgi terviseasutusi ei tohiks rünnata, neid rünnatakse, sest ta on osa sellest riigi kaitsevõimest. Ühed võitlused võideldakse rindel, teised võitlused võideldakse elude pärast rindejoone taga.

Teie hinnangul oleks riigikaitselisi meditsiinivõimekusi mõistlik mobiilsena pidada?

Ma ei ole selle eriala spetsialist, aga ma arvan, et peaks õppima Ukraina kogemusest. Ka nemad praegu ju korrigeerivad jooksult, kuidas nad endal seda teevad.

Mis eesmärgiga Nõukogude Liit just nii haiglapõhine oli, miks oli mõistlik igas rajoonis oma haiglat pidada?

Populaarne teooria oli see, et Läänest mööda saada ja kui me mõõdame, kuidas Läänest mööda saada, siis üks mõõdik oli haiglavoodite arv. Paraku see lõppes krahhiga või pankrotiga, sest ei suuda ükski riik oma terviseprobleeme läbi haiglate lahendada ja selles suhtes ka Eestile omal ajal tuleb au anda, et ta siiski otsustas ehitada kvalitatiivselt uue esmatasandi süsteemi, sest perearste kui selliseid vanasti ei olnud.

Vanasti olid polikliinikud.

Olid polikliinikud, olid dispetšerterapeudid, kes tulid, et kas valutab pea, siis neuroloogi juurde, kui kõht valutab, siis kirurgi juurde, aga holistilist või kõikehõlmavat vaadet on läbi elukaare, et me õpime tundma perekondi, inimesi, kellel tekivad kroonilised haigused, neid lahendada jätkuvalt ja manageerida, juhtida, seda nõukogude süsteem ei teinud. Siis oli epidemioloogia natuke teine, siis olid laste, emade nakkushaigused suuremad probleemid.

Kas tänapäeval, kui meil on digitaalne võimekus oluliselt kasvanud, meil ei ole tarvis haiguslugusid kuskil raamatus või kaardi peal hoida, on üldse sellist perearstisüsteemi tingimata tarvis, kus ühel arstil oleks justkui mälestus inimese haigusloost, perekondadest või muust sellisest? Kas meil tänapäeval ei oleks ökonoomsem seda perearstisüsteemi reformida?

See on üks nendest suurematest küsimustest, mida võiks nüüd vaadata, eriti perearstide kriisi tingimustes, et kui meil on vananevad perearstid ja peale neid piisavalt ei tule, nooremad võib-olla ei taha kohe nimistut võtta, mis siis teha? Aga ravi või inimeste toetamine ei ole siiski ainult mehaaniline või digitaalne protsess. Millest nüüd ka digitaalsel ajastul palju räägitakse, et kui tehisintelligents või analüütika võtab üle palju funktsioone, siis inimlik suhtefunktsioon jääb. Et suhelda patsiendiga, teda ka psühholoogiliselt toetada tema ravis ja valikutes, mis ta teeb, selleks on ikkagi vaja inimkontakti. Inimkontakt – ja hea kontakt –tekib siiski üle aja ja usaldusega.

Võib-olla ma olen õnnelik inimene, et mul ei ole liigselt tarvis olnud perearsti teenuseid kasutada. Võimalik, et siis, kui juhiluba on tarvis pikendada ja muud sellist, mõni haigus siia-sinna ka, aga ma pean ausalt ütlema, et mul on üsna ükskõik, kes mu perearst on. Kui ma arsti poole pöördun, siis mul on mingisugune spetsiifiline teenus või häda, millele ma tahan leevendust saada, ja kas see on iga kord erinev või sama inimene, ei ole mul eriti vahet.

Arvan, et siin tulebki sisse elukaare mõiste. Inimesed ühe osa oma elust elavad olukorras, kus neil tõesti on vähe arste vaja või tervishoiu vaja ja kui vaja, siis on lühiajaliselt mingi konkreetse probleemi lahendamiseks, tõsi. Aga me teame, eriti Eesti olukorras, ka seda, et eestlaste eluiga on küll paranenud ja jõudsalt paranenud, aga tervena elatud eluaastad ei ole kasvanud, on isegi vähenenud. Isegi praegu on tervena elatud eluaastaid seitse aastat vähem kui pensioniiga meestel ja veidi paremini on naistel.

Haigused või tervishoiuprobleemid algavad siiski juba nooremast keskeast. Esiteks me tahaks, et tervishoiusüsteem ja kogu ühiskond oleks meelestatud nii ja teaksid, oleks selline informatsioon, et elada tervislikult, sellest me ka palju räägime, aga kui probleemid tekivad, siis neid hoida kontrolli all. Paljudele inimestele siiski tekivad probleemid kuskil neljakümnendates aastates ja siis on mingi konstantne suhe, püsiv suhe perearstiga või oma esmatasandi toega oluline, et seda kontrolli all hoida.

Arvan, et Eesti demograafia tingimustes, kus meil elanikkond väheneb, on Eesti riigi strateegiline huvi hoida oma elanikkonda võimalikult tervena võimalikult kaua. Ja muidugi anda neile võimalikest kõige parem start, milleks on laste tervis, laste haridus.

Laste tervisest kuuleme juba praegu, et nad on ülekaalulised ja kui on sellised probleemid, siis ei saa seda head starti ja pikendada tervena elatud elu, nii et inimkapitali mõiste, mida maailmapank, minu endine tööandja, on kõvasti promonud ja edasi viinud, peaks olema rahandusministritele põhiline argument, et inimkapital on samasugune kapital nagu meie loodusvarad või infrastruktuur, mis me ehitame. Sinna tuleb investeerida ja seda tuleb hoida. Selline mõttemuudatus peaks olema. Selline pikk vastus lihtsale küsimusele, aga jõudsime hoopis kuhugi teise kohta välja.

Saan siiski aru, et sõltumata sellest, kui maapiirkondades on väga keeruline perearsti leida ja noored ei taha hakata perearstideks, tahavad teha linnades mingisuguseid huvitavamaid asju arstina, te siiski arvate, et perearstisüsteem on Eestile oluline?

Minu isiklik arvamus, jah, on selline. Ma arvan, et see tuleks läbi arutada, sest eriti kui tegeleda pikema perspektiiviga, võtame aasta 2040 näiteks, et kus me tahame siis olla ja mis meie tervishoiusüsteemi alustugi on? Kui jääb
perearsti-tüüpi püsiv suhe inimestel, siis tuleb lühiajaliselt kriisi ohjeldada, kuidas meil mõne aasta pärast inimesed hakkavad pensionile minema, kuidas seda auku täita, aga siis tuleb see 10 aasta jooksul lahendada. Aga ma arvan, et selle võiks läbi arutada, sest tõepoolest, teised arvamused ongi sellised, et digitaalne värk, inimesed ise ise muutuvad teadlikumaks, saavad küsida võib-olla tehisintellektilt abi tulevikus. Võiks läbi arutada, aga minu isiklik arvamus praegu on selline, et tugev esmatasand praeguses olukorras siiski peaks olema see vundament, mille peale muud ehitada.

Natuke alguse poole rääkisime ka haiglavõrgust kui sellisest ja ma kuidagi vihjamisi mõistsin teie jutust, et tegelikult arvate, et haiglaid on Eestis liiga palju, et tegelikult võiks neid vähem olla. Sain ma õigesti aru?

Jah. On ratsionaalne vaade ja on poliitiline vaade. Oma praegustes ja endistes rollides alustame eelkõige tehnilisest vaatest ja siis vaatame, mis poliitiliselt võimalik teha on. Aga väga laias laastus sellise üldhaigla jaoks, mis tõsist aktiivravi saaks osutada, oleks vaja circa 300 000 inimest ja kolmanda või kõrgema etapi ravi jaoks 750 000. Kui sa paned need kaks numbrit kokku, siis Eestis oma 1,3 miljoniga võiks olla kaks kõrgema etapi asutust, nagu praegu on regionaalhaigla ja Tartu Ülikooli kliinikum ja siis vaadata, mis sinna 1,3 miljoni sisse mahub.

Palju sinna mahub – neli-viis tõsist aktiivravi haiglat. See on nüüd hüperratsionaalne, sinna juurde tulevad kättesaadavus, et kui kaugele tuleb sõita, et haiglasse jõuda, seal on nõudmised ees.

Omal ajal Eesti esimene haiglate arvu [kohta tehtud] analüütiline töö, mis pakkus välja vist aastal 2000 ratsionaalse haiglavõrgu Eestile, oli 13. Sellest sai poliitiliste läbirääkimiste tulemusena 19, aga see oli ikkagi parem kui 76, mis meil oli just enne, me just rääkisime enne sellest Nõukogude Liidu pärandist.

Uuemad analüüsid, mis on tehtud, ütlevad näiteks, et 2040. aastaks Eesti haiglavoodite vajadus väheneb veel üle kolmandiku. Tegelikult meil on [haiglaid] liiga palju, aga võib-olla me ei peaks rääkima haiglate sulgemisest, vaid rohkem mõtlema terve elanikkonna vajadustele ja siis nende rolli ümbermõtestamisest Võib-olla aktiivravi, mis on tehnoloogiline, kus on vaja 24 tundi päevas, seitse päeva nädalas mingeid võimekusi hoida, laborit, kirurgilist valmisolekut, anestesioloogiat, et kus meil selliseid haiglaid vaja on? Ja kus neid ratsionaalse analüüsi järgi ei oleks vaja, et mõtestaks nende rollid ümber, selline on tehniline vaade. Aga me muidugi teame, et kõikidel asjadel on ka poliitilised vaated, nad on ikkagi kohalikud tööandjad, sinna tuleb haritud tööjõud.

Nii et tuleks leida optimaalne lahendus. Tehnokraadina ma ütleks, et hea oleks, kui ta oleks võimalikult tehnokraatliku lahenduse poole peal. Nii et ma arvan, et mis Eesti omal ajal tegi, tegi hästi. Ma töötan praegu Ukrainas ja Ukraina pole sellega veel teinud, Ukrainal on 1600 haiglat, aga kui teed ratsionaalse analüüsi, siis neil oleks vaja võib-olla 200 või 200-300 vahel. Need on need käärid ja kuidas jõuad ühest olukorrast teise, on väga keeruline.

Sinna taha tuleb ka kohe küsimus, et miks see nii on. Siin on nii-öelda skaalaökonoomia: et teatud võimekusi pidada, peab olema piisavalt haigestumist, piisavalt protseduure, et aparatuuri hoida töös, et seda efektiivselt kasutada. Teine oluline aspekt on kvaliteet. Sellest ka Eestis on räägitud, näiteks sünnitusabis, et tegelikult on vaja teatud arvu sünnitusi, personali, kes seal töötab, süsteeme, mis on paigas, et nad töötaksid, et nad rooste ei läheks vahepeal. Nii et ratsionaalsuse taga on head efektiivsus- ja kvaliteediargumendid.

Te ütlete, et ratsionaalne vaade on, et Eestis võiks olla Tartu ja Tallinna haigla ja lisaks võiks siis olla kuskil neli väiksemat haiglat, kus mingisuguseid teenuseid pakutakse. Kujutame ette, et Pärnu, Ida-Virumaa, kus veel?

See on hüperratsionaalne, meil on Eestis saared, saartel peab olema võimekus, isegi kui neil on väiksed elanikkonnad. Minu arvates oleks hea, kui vaataks üle sellesama selle 13, mis omal ajal tehti, ma ei tahagi praegu rohkemaks minna, sest ma ütlesin enne ka, et küsimus ei ole ainult numbrites, küsimus on ka geograafilises juurdepääsus.

Varem me rääkisime tunniajasest sõidust, ma arvan, et tänapäeval me peaksime rääkima võib-olla isegi väiksemast ajast.

Eks ühendused on ka muidugi paranenud.

Täpselt, ühendused ka aitavad.

Viimastel aastatel on palju juttu olnud uue Tallinna haigla rajamisest. Meil on ju Tallinnas praegu mitu haiglat, mis vaatega te seda vaatate, kuidas teile tundub, kas Tallinnas võiks alustuseks haiglad ühendada, mis meil Tallinnas on, ja siis mõelda uue modernse kompleksi loomise peale, mis oleks küll erakordselt kallis?

Ma läheksin analüütilise poole juurde tagasi, nende numbrite juurde, et mis see Tallinna piirkond on. Ma isegi ei tea täpselt, mis ta on, võib-olla 600-700 000 inimest. Siia mahuks kaks lihtsalt puhtepidemioloogiliselt, vajaduspõhiselt kaks haiglat ja üks nendest võiks olla kõrgematasemeline haigla, kes teeks ka siis tavahaigla asjad ära.

Nii et selles esimeses plaanis oli ka Tallinnasse vist nähtud ette kahte haiglat.
Nii et puhtepidemioloogia ja rahvastiku poole pealt oleks Eestis Tallinnas ruumi ratsionaalselt kahele haiglale.

Aga mõte, et teha üks ja teha uus ja investeerida 850 miljonit eurot selle jaoks, millest nüüd mitu linnavalitsust on Tallinnas rääkinud või mitu linnapead?

Ma saan aru jah, et see on niisugune kuum küsimus ja paugust seda ära ei lahenda. Muidugi võib kokku panna, minu arvamus on see, et ratsionaalselt kahele on ruumi. Ja siin tekivadki küsimused, et kui näiteks seda ühte haiglat juhitakse hästi ja ka valitsetakse hästi, nii nagu Eestis on, et on eraõiguslikud haiglad, on tegevjuhid ja ka nõukogud, ka nõukogu poolt vaade on tugev ja suunised head, siis on kõik hästi. Aga kui ühe haiglaga juhtub midagi, mingid juhtimisvead, siis oleks hea, kui oleks midagi tagataskus. Nii et ruumi on kahele, võib ka ühega, aga sealt tulevad minu jaoks teatud riskid, mida tuleb hallata.

Näiteks mis riskid?

Näiteks just, kui tekivad mingid juhtimisprobleemid või personaliprobleemid. Meil on ka paraku teada, et meil personal liigub ühest haiglast teise ka selles võtmes, et ei sobi võib-olla mõnikord töökeskkonnad. Nii et ruumi oleks kahele. Investeering on suur ja enne oli juttu sellest, et Eestis on ka jooksvalt rahaküsimused üleval, tervisekassa puudujäägid ja nii edasi, aga nendesse numbritesse ei ole sisse kirjutatud investeeringute vajadused, praegu ikka viimase 20 aasta jooksul paljud investeeringud on tulnud ju Euroopa Liidu rahadest.

Kui Eesti on nüüd jõukamaks saanud, need rahad vähenevad, siis peaks Eesti ka oma vahenditest sisuliselt need investeeringud tegema. Nii et need käärid on veel suuremad.

Aga nagu ka on räägitud, kõik on prioriteetide küsimus ja ajastuse küsimus. Üks asi on selge, et eriti Tallinna enda haiglate infrastruktuur on on ajale jalgu jäänud.

Kui te räägite tervishoiu rahastamisest, meil terviseminister Riina Sikkut on tegelikult ju aastaid rääkinud sellest, kuidas tervishoiu rahastamisest, tervisesektorist on sadu miljoneid eurosid puudu, igal aastal 100, 150 miljonit, järgmisel aastal 200 miljonit, midagi sellist. Kas seda puudujääki oleks võimalik haiglavõrgu ratsionaalseerimisega kuidagi katta?

Mul ei ole seda analüütikat, mille pealt head tagasisidet anda sellisele küsimusele, aga ma ütleks paar asja. Kui räägime Eesti tervishoiu rahastamisest, siis sageli me räägime sellest, et Eesti kulutab tervishoiule vähem kui Euroopa Liidus keskmiselt, nii suhtarvult, rahva koguproduktist, majandusest ja ka absoluutväärtusest ja see on õige.

Aga on ka teine vaade, et Eesti on tegelikult olnud üks kõige kiiremini kasvavate avaliku sektori tervishoiukuludega riike Euroopas, ta alustas küll madalalt, aga on järele võtnud. Kui võrdleme aastaga 2000, siis Eesti majandus on inimese kohta kasvanud circa 2,2 korda. Avaliku sektori tervishoiurahastus on kasvanud 3,2 korda, nii et tegelikult on see kiirus olnud hea. Aga kust see raha on tulnud? Raha on tulnud majanduskasvust, riigisektori rollist majanduses, mis oli 36 protsenti, praegu on üle 40 protsendi ja tervishoiu prioritiseerimisest, kaasa arvatud otsused, mis tehti 2018, et paneme eelarvest juurde.

Eesti mure on see, et kõik need mootorid on seisma jäänud: majanduskasvu ei ole, et avalikku sektorit suurendada, tähendaks maksutõuse, makse. Ja ütleme ka ära kohe, et tegelikult Eesti kogub praegu maksudena circa 33 protsenti majandusest, aga kulutab üle 40, kust see vahe tuleb? No me teame, et Maastrichti kriteeriumid ja laenamine, välisvahendid ja Euroopa Liidu vahendid, see on suurusjärgus kuskil kahe-kolme protsendi vahel.

Mida rikkamaks ja jõukamaks Eesti saab, hakkavad need ka vähenema. Tegelikult käärid on päris suured ja kui räägime prioritiseerimisest, see kolmas, kus on tulnud juurde, paraku on väga suurelt prioriteedid nüüd järsku muutunud või on kaitsevõime, julgeolek väga jõudsalt sisse tulnud. Kõigis perspektiivides on tegelikult murekoht, et kuidas Eestis ressurssi juurde tuua.

Mis puudutab küsimust, et kas ühe haigla ehitamine toob efektiivsuse paranemise, siis ma arvan, et ei too. Ma arvan, et ta toob kvaliteedi paranemise ja kui efektiivsuse poolest vaatame, kus tervishoiukulud või haiglakulud on, siis nad on põhiliselt personalis. Siiski teine suur osa on ravimid ja asjad, mis lähevad raviprotsessi sisse ja lõpuks tuleb siis karbikulu, et hooldada ja kaasajastada infrastruktuuri.

Meil on siin viimastel aastatel koos koroonaajaga just needsamad personalikulud meditsiinisektoris päris jõudsalt kasvanud, kohati vaatan, et meditsiinisektoris saab selliseid palku, mida erasektoris muudes kohtades ei ole võimalik. Teisalt jällegi meil ei ole arstide puudus eriti leevenenud, igal pool räägitakse arstide puudusest jätkuvalt. Kas meil arstide palgad on tõusnud nii kõrgeks, et arstid ei soovi enam lisatööd teha?

Seda võiks arstide käest küsida, aga ajalukku tagasi minnes, 80-ndate aastate lõpul, 90-ndate aastate alguses lükkasime käima Eesti noorarstide ühenduse. Meil tekkisid kontaktid Põhjamaades ja üks esimesi küsimusi, mis me tollaste noorte arstidena mõtlesime, küsisime, oli see, et kui palju peaks arst palka saama.

Tollal me vaatasime maailma kogemust, see on küll 30 aasta taguses lõikes ja me vaatasime seda suhtes riigi keskmise palgaga. See on suhteline, ta ei ole absoluutne, ja leidsime skaala kuskil kahest kuni kuueni. Kaks oli põhjamaades ja kuus oli minu mäletamist mööda Ameerika Ühendriikides ja Jaapanis, kus arstid olid suhteliselt ühiskonnas hästi makstud. Tookord me mõtlesime, et Põhjamaad on suund, et võiks vähemalt sinnapoole jõuda ja mis ma praegu tean, et arsti keskmine palk ongi veidi üle kahe Eesti keskmise, õdedel on võib-olla ühe ringis.

Selle suhtarvuga oleme sinna jõudnud ja võib-olla tegelikult tänapäeval ei olegi enam see väga suurenev palk kõige olulisem, olulisemaks on saanud töötingimused arstidel ja tõepoolest, küsimus ei ole palga pärast rohkem tööd teha, inimestel on tekkinud ka teisi väärtusi elus, millele tähelepanu pöörata, puhkeaja küsimused ja nii edasi.

Kui te tervikuna vaatate Eesti tervishoiu rahastust võrreldes teiste maailma riikidega, kas me peaksime väga mures olema selle üle, et ta on liiga väike?Te mainisite siin kas või USA-d ja USA tervishoiu rahastuse suhtarv SKP-sse on ju märgatavalt kõrgem, kuigi neil on täiesti teistsugune süsteem. Kas me peaksime liikuma suuremate kulude poole?

Ameerikas on 18 protsenti ja Eestis seitse kuskil vist. Aga Eesti on makrovaates tegelikult suhteliselt efektiivne, see tervishoiusüsteem, mida ta saab pakkuda inimestele, ja suuremad tervisenäitajad on tegelikult suhteliselt head. Aga üks tõde on veel tervishoiusüsteemides analüütikutel ja poliitikategijatel, et circa 20 protsenti või isegi 40 öeldakse, on variante, kus saab paremini majandada. Eesti on efektiivne makrolõikes, aga ma arvan, et sinna sisse vaadates oleks võimalusi
ka efektiivsust suurendada.

Küsimus oli, et kas me peaksime liikuma suurenenud kulude poole. Ma arvan, et suuremad kulud iseenesest ei ole eesmärk, eesmärk on siiski, mida me tervishoiusüsteemi käest tahame ja kui palju see maksab.

Ma nimetasin enne inimkapitali vaadet, mida rahandusministritele oleme maailmapangas rääkinud ja me ju jõudsime sinnamaani, et rahandusministrid hakkasid ütlema, kui nad käisid Washingtonis kevadkoosolekutel, et okei, kuuleme, saame aru, et peame rohkem panema. Aga siis tuli kohe järgmine küsimus: paneme 10 protsenti juurde, aga mis meil paremaks läheb, mis see tulemus on? Ja paraku on nii, et tervishoiuministeeriumidel tavaliselt sellele küsimusele head vastust ei ole.

See vastus ei saa päriselt olla, et me peame ostma rohkem teenust või peame maksma kõrgemaid palku, vaid peaksime rohkem mõtlema tervise tulemusele. Seda peaks ka ausalt öelda tervishoiusektor rohkem vahendama, et mis selle raha eest saab, et see ei ole lihtsalt teenuste produktsioon, vaid mis juhtub inimeste tervisega.

Sõeluuringutest räägitakse palju, aga sõeluuring ei ole eesmärk iseenesest, me ei pea seda mõõtma – me peame mõõtma säästetud elusid, võidetud elusid ja sellest ka rääkima ja ka seda, et kui sõeluuringuga tuleb välja juht, et see saab ka väga kiiresti lahendatud. Nii et me peaksime mõõtma natuke teisi asju.

Üks asi, mida statistiliselt on võimalik välja tuua, on see, et Eestis on patsientide omaosalus tervishoiuteenuste hankimises võrdlemisi kõrge maailma ja Euroopa võrdluses. Üks asi, mida kindlasti saab, on omaosaluse allatoomine. Kas meil Eestis on tervishoiusüsteem kuidagi liiga ebavõrdne, kas meil vaesed näiteks jäävad mingisugusetest tervishoiuteenustest seetõttu kõrvale?

Sinna peaks veidi sügavamalt sisse vaatama. Tõepoolest, Eestis omaosalus, mida inimesed maksavad kogu tervishoiukuludest, on kuskil 20 protsendi juures, see on 20, 21, 22, 23 olnud. See on kõrgem kui 15, mis oleks soovituslik. Kui on 15, siis me üldiselt arvame, et riikides ei teki inimestel probleeme nende kulutustega, see on selline väga makrovaade.

Kuhu siis see 20 või 22 protsenti läheb? Üks osa on ravimid ja ravimid jagunevad ju kahte, on retseptiravimid, need on siiski tervisekassa poolt kaetud suures osas ja siis teised on käsimüügiravimid, käsimüügiravimite roll on oluline. Mida mõned muud riigid teevad, on see, et ka käsimüügiravim kompenseeritakse, kui selle on välja kirjutanud arst, kui ta on retsepti peal.

Siis muidugi inimeste omaosalust raviteenuste saamisel oluliselt ei ole haiglaravile ja arsti juurde pääsemiseks. Mis Eesti on teinud hästi, et omaosalus on, aga ta on fikseeritud, ta ei ole protsent ravi maksumusest.

Kui just inimene ei soovi eraarsti juures käia või ei soovi väljaspool järjekordi raviteenust saada.

Jah täpselt. Mida teised süsteemid on teinud, et nad on lae peale pannud, et kui inimestel jõuab omaosalus teatud määrani, näiteks nad peavad ostma palju ravimeid, siis mingist hetkest võtab kindlustus selle maksmise üle. Ka Eesti on viimastel aastatel seda teed läinud, et ongi retseptiravimite osas lagi peale tekkinud.

Kui ravimitest üldse rääkida, siis Eestis on ravimiturul kaks suuremat hulgimüüjat, kelle käes on kogu Eesti ravimiturg. Kui suureks probleemiks te sellist olukorda peate, kas me peaksime midagi ühiskonnas ette võtma?

Ma ütlen eelmise jutu lõpetuseks, et ma ütlesin ühe suure komponendi ära, mis oli ravimid, aga teine suur on hambaravi. Seal me võime küll öelda vist, et inimestel, kellel ei ole vahendeid, jääb arsti juures käimata.

Aga mis puudutab nüüd ravimimüüki, siis tervishoiuturg ei ole hea turg, tal on turutõrked, see on üldine majanduslik vaade, mis nõuab riigi sekkumist. Üks suur osa sellest, üks suur turutõrge on informatsiooni asümmeetria – inimestel, isegi poliitikategijatel ei ole informatsiooni selle kohta, mida siis on vaja.

See nõuab riigi olulist sekkumist ja siin tekib monopoli või oligopoli vaade ravimimüüjate osas ja ka informatsiooni asümmeetria kontekstis, et kui minu otsuseid ravi kohta, mis ma saan, teeb minu arst või proviisor, siis millised suhted tekivad ja võivad neil olla ravimite maaletoojatega või jaemüügiga.

Kogu point on siin selles, et riigi roll peab olema tugev, et kui on probleeme või leitakse probleeme, siis need peaks järelevalve korras saama lahendatud. Alati minu arvates on väga võimas informatsioon ka see, kas Eestis on ravimid kallid võrreldes teiste riikidega, see informatsioon peaks olema siiski tänapäeval väga hästi kättesaadav ja võrreldav, ja kui on, siis oleks piisav alus riigi sekkumiseks ja põhjuste uurimiseks.

Kui ma vaatan ülemaailmset ravimiturgu, siis tegelikult on see ju täiesti läbipaistmatu, toimub igasugune hinnadiskrimineerimine, need läbirääkimised on väga-väga hämarad. Rahvusvahelised ravimitootjad proovivad pakkuda riikidele regioonides täiesti erinevaid hindu erinevatel tingimustel. Kas see vajaks mingisugust üle-Euroopalist või ka ülemaailmalist koordineerimist, et seda kuidagi täpsemaks või paremaks saada?

Sellest on palju räägitud, aga suurte lahendusteni ei ole jõutud. Olulise argumendina pannakse alati lauale see, et ravimite väljatöötamine on kallis, patente tuleb kaitsta, muidu keegi ei investeeri uute ravimite tootmisse.

Tegelikult on diferentseeritud hinnad ravimitööstuse välja pakutud, nad ütlevad, et me diferentseerimegi, vaestele riikidele pakume madalama hinnaga ja rikkamatele kõrgema hinnaga, et sealt me saame ära balansseerida. Nii et see vaidlus käib, lahendust ei ole, aga kus on võti minu jaoks, on tegelikult transparentsus, läbipaistvus. Kui saaks need hinnad läbipaistvamaks, just siis tekiks ka võimalused riikidel tõenduspõhiselt sekkuda.

Niikaua, kuni nad jäävad tõesti läbirääkimiste hämarusse, kuhugi tagatuppa, siis meil see probleem jätkub.

Läbipaistvusest rääkides, kui ma vaatan mõned aastad tagasi Eestis läbi viidud apteegireformi, mille ülesanne oli vabastada apteegid hulgimüüjate käest ja anda nad proviisorite omandusse, et käskida või seaduses öelda, et ainult proviisor saab olla apteegi omanik, siis mulle praegu tundub, et tegelikult ei ole kunagi apteegid olnud rohkem hulgimüüja küljes kinni, kui nad praegu on. Meil ei ole võimalik ju tulla uutel hulgimüüjatel Eesti ravimiturule, proviisorid on tihti apteegiomanikud ainult paberitel, reaalselt juhib kõiki asju seesama apteegiketi varasem omanik. Kas teie saate aru, miks sellist apteegireformi vaja oli?

Ma arvan, et mõte oli hea, aga ta ei ole töötanud, ei ole tulnud sellist tulemust, mida oodati. Üks asi on see, missugust kompetentsi on vaja apteegi pidamiseks. Valik oli see, et seal peab olema spetsialistikompetents, proviisorikompetents, aga puuduliku turu tingimustes on ravimimüüjatel või ka hulgimüüjatel tõepoolest võimalusi mitmesuguste viisidega neid sidemeid väga tugevana hoida, kaasa arvatud alati mitte halvas mõistes, et pakutakse neile informatsioonisüsteeme ja väga mugavat laoseisu jälgimist ja riiulite täitmist, kui vaja on.

Aga just turutõrgete tingimustes, mis seal taga võib toimuda, puuduva läbipaistva informatsiooni tingimustes on see probleem, aga mul ei ole lahendust.

Meile on teada riigid, ja millest ka Eestis on räägitud, et kas käsimüük võiks olla vaba. Riigid on teinud seda erinevalt. See ühelt poolt võib-olla vabastaks, aga teiselt poolt, mis argument Eestis on, see siiski paneb võib-olla apteegivõrgu jätkusuutlikkuse kaalule.

Tervishoius pean mõnikord tunnistama, et meil ei ole lihtsaid lahendusi, mis on selged ja parandavad asja ära. Sageli on ainuke asi, mis me saame poliitikas valida, see, et milliste probleemidega me tahame tegeleda või elada ja siis neid ohjes hoida. Nii et paraku, kui praegu räägime siis, et mis see probleem on, võibolla siis ravimite hinnad ja võib-olla sellega peaks riik tegelema. Nagu ma ütlesin eespool, et kõige olulisem selle juures on informatsioon, et kas [ravimid] on Eestis kallimad ja kui palju nad kallimad on.

Saate alguses te rääkisite, et kui 20 aastat tagasi sai tehtud Eestis mõned õiged tervishoiusüsteemi reformid, võib-olla oleks praegu õige aeg vaadata uuesti asjale ja mõelda, mida tuleks praegu teistmoodi teha. Mida siis tuleks praegu teistmoodi teha?

Mõnedest asjadest me oleme juba rääkinud, milline esmatasand edasi, kas see vundament jääb laias laastus samaks või mitte. Teine on seesama haiglavõrgu teema. 20 aastat on ametlik haiglavõrk jäänud samaks, samal ajal tehnika ja tehnoloogia areneb ja palju asju saab viia välja, samal ajal elanikkond vananeb, tekivad teistsugused vajadused, võib-olla rohkem mitte aktiivravi vajadused, vaid teistsugused, hooldusõendusabi ravivajadused. Jätkusuutlik rahastamine on juba üles tulnud, et kuidas sellele läheneda, ja lõpuks digipool, mis on jõudsalt arenenud ja Eestil ikkagi on maailmas ka tänapäeval digitaalse vabariigi renomee. Kuidas seda sisse tuua mitmel viisil, mitte ainult, et meil on haiguslugu, mida kõik saavad lugeda ükskõik kus, vaid ka see näiteks, kuidas ta saaks otseselt olla patsiendi ravi juhtimise sees.

Eestis on umbes 40 protsendil täiskasvanud elanikkonnast kõrge vererõhk. Osa nendest ei teagi, et neil on, osa teab, aga ei võta midagi ette, osa on hakanud võtma ravi, aga ravi ei ole efektiivne ja ainult vähem kui 20 protsendil nendest inimestest, kellel on kõrge vererõhk, on see kontrolli all.

Ja sealt tulevadki tervena elatud eluaastad – kui sul oleks see kontrolli all, siis sa oleksid funktsionaalselt terve. Aga kuidas tekitada selline suhe, et ma ise jälgin ja mu esmatasandi perearst oleks informeeritud? Siin saaks digilahendusi pakkuda, et inimesed saavad endal kodus mõõta vererõhku, see jookseks kuhugi perearsti dashboard'ile (infomonitor – toim) üles, siis lähevad lipud üles, sulle tuleb kõne, et mis lahti, kas unustasid ravimi võtmata, ravim enam ei tööta, on mingi sotsiaalne probleem, mingi stress?

Siis saaks hakata seda niimoodi juhtima. Me kõik kanname mingeid monitore oma randmetel või sõrmedel, mis annavad meile jooksvat informatsiooni meie mõnedest parameetritest, see digipool võiks intiimsemalt raviprotsessi sisse tulla.

Eesti alustas vara, oli pioneer. Aga ma pean tunnistam, ma töötasin Kagu-Aasias ja viimane suurem sõit, mis ma tegin, oli Hiinasse 2018, kus me käisime päris mitmes Hiina provintsis just vaatamas digilahendusi. Sest Hiinas, kui Pekingist tuleb korraldus, et tehke tervishoius digilahendusi, siis hakkavadki kõik tegema. Neil on erakapitali hästi palju, vähemalt tol ajal oli, nii et lahendused lähevad kohe käiku.

Minule jättis kõige suurema mulje ühes prefektuuris, kus [terviseinfo] jooksiski niimoodi, et riskipatsiendid sõeluti välja, neile anti monitorid, nad ise jälgisid. Nende perearstimeeskonnale jooksis kuskil arvutiekraanil see tabloo ja kui tekkisid probleemid, kas jäeti mõõtmata – nädal aega või kuu aega ei mõõtnud siis mindi ja uuriti, et mis lahti. Agregaatne informatsioon jooksis maksjale, nende tervisekindlustuse, kes motiveeris seda meeskonda, et hoida oma riskipopulatsioon kontrolli all.

Intiimselt integreeritud. Ma pean tunnistama muidugi, et hiinlastel andmeküsimustega, privaatsuse küsimustega probleeme ei ole, neil on väga lihtne seda teha, aga võimekus peaks Eestis olema selle jaoks täiesti olemas.

See on väga tehnokraatlik vaade, ma ei ole päris lõpuni kindel, et Eestis kõik inimesed sooviksid, et nende delikaatsed isikuandmed kuskile perearstikeskusesse mingile ekraanile jookseksid.

See sõltub suhtest, kui on usaldust siis võib-olla. Aga see on hea küsimus.