Te olete erialalt kirurg, töötanud PERH-is, juhtinud Läänemaa haiglat ja nüüd juhite Confido meditsiinikeskust. Kui lihtne on kirurgil skalpell nurka visata ja hakata tegelema administratiivse tööga?

Emotsionaalselt kindlasti väga raske, aga praktilise poole pealt läks see minu jaoks väga sujuvalt. Sain oma esimese juhtiva töökoha, milleks oli Läänemaa haigla juhiks olemine, täpselt Covidi esimese laine ajal ja tööd oli lihtsalt nii palju, et polnud hetkegi aega mõelda.

Olete te nüüd sellel positsioonil olles ikkagi operatsioonituppa ka sattunud või on see töö jäänud kuhugi minevikku?

Olen ikka. Kirurgia on üks minu kirgedest ja seda niisama naljalt kõrvale ei saa heita.

Muide, kui erinevad on kirurgi ja meditsiiniasutuse juhi töö?

Ühest küljest erinevad, aga mõlemas ametis tuleb väga kriitilisi ja raskeid otsuseid teinekord väga kiiresti vastu võtta, nii et kindlasti leiab ka samasuguseid jooni.

Öeldakse, et kirurgiaamet on võib-olla maailma stressirohkeimate ametite esikolmikus. Olete nõus?

Olen. Kindlasti oleneb, mis kategooria kirurg sa oled ja kui suuri asju sa teed, aga lagi on kindlasti stressirohkete ametite seas.

Miks te valisite pärast aastaid riiklikus süsteemis töötamist erameditsiiniettevõtte?

Sellega on selline lugu, et ma omal ajal ei valinud üldse ise seda riiklikku juhtivat kohta, vaid mulle lihtsalt pakuti seda. Kuidas ma sattusin edasi erameditsiiniasutusse, juhtus täpselt samamoodi – mulle lihtsalt pakuti seda ja tuli vastu võtta. Tol hetkel see ilmselt kõditas mu ego õigest kohast ja tundus, et see on õige samm, mida astuda.

Confido meditsiinikeskus on Eesti tervishoiumaastikul üks erameditsiini suurtest tegijatest. Tänu teie taustale on teil kindlasti päris hea sisse- ja seestvaade sellele, mida Eesti tervishoiusüsteem endast kujutab ning mis seal hästi ja halvasti on. Te olete ühes intervjuus öelnud, et Eesti meditsiini suurim puudujääk on see, et inimesed, kes abi vajaksid, ei saa alati arsti juurde. Miks see nii on?

Sellel on kaks põhjust: esiteks tervishoiutöötajate vähesus Eestis ja teiseks tervishoiusüsteemi korraldus. Need on suured teemad, neist võib omakorda mõlemast rääkida pikalt ja pikalt.

Seda me tahaksime täna teha ka. Kui sügis hakkab lähenema või aasta lõpp paistma, räägitakse tervisekassa puudujäägist, mis on sel aastal umbes 100 miljonit eurot. Kas seda on võimalik aastaks 2030 ikkagi tasakaalu viia, nagu minister Karmen Joller loodab?

See on miljoni dollari küsimus või antud hetkel 100 miljoni euro küsimus. Ma isiklikult ei usu seda. Kui me üldse mõtleme, kuidas Eesti tervishoiurahastust paremaks muuta, siis selleks on ju tegelikult väga palju variante. Ükski neist ei ole paraku roosiline.

Ainuke variant, mis on roosiline ja kõlab väga hästi, on see, kui Eesti majandusel tervikuna hakkaks paremini minema ja Eesti ettevõtetel läheks paremini, nad palkaksid rohkem inimesi, tõstaks palkasid, laekuks rohkem sotsiaalmaksu ja tervisekassa saaks edasi toimetada täpselt nii, nagu ta seni on toimetanud. See stsenaarium antud hetkel ei kõla väga usutavalt.

Alles jääb veel hulk stsenaariume: näiteks tõsta makse, suurendada inimeste omaosalust või võtta tarvitusele meetmeid, et eratervisekindlustus saaks suuremaks kasvada ja tööandjad võtaksid suurema hulga oma töötajate tervisekuludest enda kanda. Need kõik on ühele või teisele poolele tegelikult väga rasked otsused. Aga need otsused on vaja teha.

Täna mulle tundub, et on peataolek ja neid otsuseid ei tehta. Elatakse natukene selles vaimus, et kärbime, ootame ja lükkame palgatõusu edasi. Äkki ka sotsiaalmaksu laekumine kasvab ja kõik saab jälle korda. Aga tervishoiutöötajate palgatõusu edasilükkamine ja selle sissekirjutamine tervisekassa eelarve projekti on puhas uskumus ja lootus, sest me ju teame, et tervishoiutöötajate ametiühingud on väga tugevad ja võimsad ning ajaloo jooksul oleme näinud neid streikimas, nii et ma ei ole ka seekord väga kindel, et nii lihtsalt kaubale saadakse.

Covidi aastatel osutati terviseteenuseid vähem, aga raha anti tegelikult riigieelarve süsteemile peale. Kas me kõik, kes me maksumaksjatena panustame sellesse süsteemi, saame selle raha eest, mida me tervishoiu valdkonda paneme, ikkagi parimat teenust praegu?

Mis on parim teenus, see vajab omaette defineerimist. Eesti tervishoius kipub olema nii, et peamiselt mõõdetakse teenusele pääsemise kiirust, aga sellega on ka omad nüansid. Näiteks kui patsient tahab digiregistratuuris registreerida endale aega nahaarsti vastuvõtule ja vastuvõtuajad on avatud kolm kuud ette, siis maksimaalselt saabki järjekord olla kolm kuud pikk. Tegelikult me ei mõõda neid inimesi, kes üldse ei saanud löögile.

Eestis peaks varem või hiljem kehtestama tulemuspõhise meditsiini, kus me mõõdame päriselt tervisetulemit. Hea näite saaks tuua ortopeedia valdkonnast. Kui patsiendile pannakse näiteks puusaprotees, siis raviasutus saab kõigepealt 50 protsenti raviarvest rahana tagasi. Kui patsient läheb kahe kuu pärast tööle, saab ta järgmised 40 protsenti ja kui poole aasta pärast patsient vastavas süsteemis raporteerib, et tal on kõik hästi ja ta on rahul, siis saab raviasutus viimased 10 protsenti. Alles siis me saaksime hakata rääkima, kas meie süsteem on efektiivne, kui me mõõdame ja kaardistame õigeid asju.

80 protsenti tervisekassa rahast kulub inimeste ravimisele ja riikliku tervishoiusüsteemi püsti hoidmisele. Kui läbipaistev ja arusaadav on ikkagi tervisekassa raviraha kasutamine praegu?

Selles mõttes on ta läbipaistev, et väga selgelt on teada, mille eest raha eraldatakse. Küsimus on lihtsalt, kas see süsteem peaks selline olema. Enamus tervisekassa ravirahast liigub otse haiglavõrgu arengukava haiglatele ja seal on välja kujunenud kindlad mahud. Põhimõtteliselt eelarveaasta hakkabki niimoodi, et üks suurhaigla saab umbes 350 miljonit, teine suurhaigla 350 miljonit, järgnevad väiksemad haiglad kuni maakonnahaiglateni välja.

Aga nagu me eelnevalt just rääkisime, meil käib tükkide rahastamine ja keegi tegelikult ei mõõda, mida me sellest saame. Iseenesest see osa on läbipaistev, et kõik saavad vaadata, palju on ühele või teisele haiglavõrgu arengukava haiglale mingi eriala tarbeks raha eraldatud.

Kui me mõtleme praeguse süsteemi peale, siis on ju tegelikult nii, et riik annab tervisekassa kaudu raha haiglatele ja kui tulevad haiged, siis neid saab selle raha eest näiteks X arv korda opereerida. Võiks see kuidagi teistmoodi olla süsteemi mõttes?

Minu isiklik arvamus ja ka eratervishoiuasutuste liidu arvamus on selline, et raviraha võiks liikuda patsiendiga kaasas. See tähendab seda, et patsiendil on õigus minna ravile ükskõik millisesse raviasutusse sõltumata tema omandivormist. Ehk siis teisisõnu öeldes, tegemist võib olla nii haiglavõrgu arengukava haiglaga kui ka erameditsiiniasutusega.

Selle peale ilmselt paljud inimesed, kes meid kuulavad, ütlevad, et aga kui ma juhtun minema näiteks erameditsiiniasutusse mõne hädaga – seesama nahaarsti näide, mis on praegu väga aktuaalne, sest kõik, kes on vähegi kokku puutunud, teavad neid järjekordi riiklikus süsteemis –, siis kuidas me saame kindlad olla, et hind lõpuks selle teenuse eest ei ole summana suurem, kui ta praegu on?

Meil täna ongi plaanimajandus ja erialade vaheline ristsubsideerimine. Võib-olla on ka aus endale öelda, et nahaarstiteenus ei tohikski maksta nii vähe, nagu ta täna maksab riiklikes raviasutustes, vaid ta peakski rohkem maksma. Teisipidi jälle, mõned erialad on paremini rahastatud ja peaksid vähem maksma.

Me jõudsime tegelikult sellesama tervisekassa teenuste hinnastamise juurde. Kuidas kujuneb tervisekassa hinnakiri ehk siis ühe või teise asja hind? On see arusaadav?

Kui ma operatsioonide puhul toon näite, siis ma nüanssideni ei oska seda kommenteerida, aga hind kujuneb umbes nii, et mõõdetakse, kui palju on ühe või teise operatsiooni tegemiseks operatsioonitoa ressurssi minutites vaja. Kui palju sinna on vaja muud ressurssi: näiteks anestesist viibib seal võib-olla kaks tundi, anestesioloog tund ja 45 minutit, assistent tund ja 30 minutit, kirurg võib-olla tund aega. Kui palju läheb sterilisatsioonitoa teenust pärast vaja?

Mõõdetakse need minutites ära, minutihinnad on enam-vähem teada ja vaadatakse sinna kõrvale kolme haigla andmeid: üks regionaalhaigla, üks keskhaigla, üks maakonnahaigla ja selle info pinnalt erialaselts ja tervisekassa räägivad omavahel läbi. Kui aeg-ajalt juhtuvad niisugused ekstreemsused, näiteks Vene-Ukraina sõda tõstab maailmaturul oluliselt metalli hinda ja ortopeedias igasuguste metallplaatide ning proteeside sisendhinnad järsult tõusevad, siis on erialaseltsil võimalik jooksvalt ka läbirääkimistesse asuda.

Haiglad ütlevad, et raviraha on pidevalt puudu. Me mäletame uudiseid aasta lõppudest või isegi sügistest, kus öeldakse, et sellel aastal on operatsiooniraha otsas ja enam teha ei saa ühte või teist liiki operatsiooni. Miks tervisekassa ikkagi pidevalt tõstab raviteenuste hinnakirja, kui selliseks tempoks tegelikult raha ei ole?

See on hea küsimus. Rahastusprobleemide juured on muidugi veelgi ulatuslikumad. Ühest küljest on arusaadav, et teenused lähevad ajas kallimaks, sest meil on kollektiivleping. Tervishoiutöötajate palgad on aastaid järjest tõusnud iga-aastaselt, kõik muud sisendhinnad maailmas tõusevad, elekter läheb kallimaks, nii et hindu on vaja tõsta. See on arusaadav.

Hoopis suuremalt on löönud minu arust tervisekassa eelarvet see, et tervisekassale on viimastel aastatel pandud palju kohustusi, milleks ei ole rahalist eraldist kaasa tulnud. Olgu selleks patsiendikindlustuse seaduse jõustumine, mille kulu on tervisekassa eelarvele umbes 10 miljonit aastas, või kiirabi rahastuse toomine tervisekassa alla. Samuti vanglameditsiini rahastamise toomine tervisekassa alla. Ka tulevikku on planeeritud mõned projektid, näiteks "Tervikute" projekt, mis hakkab kindlasti tervisekassa eelarvet neelama.

Kui palju sealt tegelikult oleks kokkuhoiu kohta? Kõik need teenused, mida te üles loetlesite ja mis on viimastel aastatel sinna lisandunud – kui palju see aitaks praegu seda 100 miljonit tagasi tõmmata?

Ma usun, et kokkuhoiukohta on seal kümnete miljonite jagu. Kindlasti oleks kokkuhoiukohta ka siis, kui me hakkaksime haiglavõrgu arengukava haiglate teenuste paletti üle vaatama, et kuidas ja mida rahastatakse.

Mis see praegune plaan, mida sotsiaalminister on esitlenud, kuidas see teile tundub, on see teostatav?

Nagu intervjuu alguses sai juba mainitud, mulle tundub, et tegelikult väga head plaani ei ole. Praegu elatakse natukene pimedas usus ja lootuses. Variandid, mis on laual, eeldavad ebameeldivaid ja raskeid poliitilisi otsuseid ning neid lükatakse lihtsalt edasi.

Kes neid otsuseid tegema hakkab, kui me mõtleme selle peale, et pool aastat on valimisteni ja keegi ei julge otsustada? Tuleb järgmine valimistsükkel ja järgmine aasta oleme tegelikult ju samas kohas, kui nüüd reserve tõesti sellises mahus kasutusele ei võeta?

Tõenäoliselt saab järgmise tervishoiuministri elu väga raske olema.

Tähendab see ikkagi maksutõusu? Jõuame sinna kohta välja, et elanikkond ikkagi vananeb, haigeid tuleb kogu aeg juurde ja raviraha on kogu aeg juurde vaja.

Variante on mitmeid, ka eelnevalt mainitud omaosaluse tõus on võimalik. Patsiendid, kes käivad täna operatsioonil, lahkuvad haiglast voodipäeva arvega ja üks voodipäev maksab kas 2,50 või viis eurot – ma praegu täpselt isegi ei mäleta enam. Aga võib-olla ei teeks paha, kui üks voodipäev maksaks 25 eurot. Alustuseks hea küll.

Võib-olla tavaline inimene küsib veel seda, et aeg-ajalt käib uudistest läbi, et Eesti suurhaiglad on kasumis, aga patsientide ravimiseks öeldakse, et raha ei jätku. Kuidas see nii on?

Iseenesest on see normaalne, et asutused teenivad kasumit, sest see on jätkusuutlikkuse mõttes kindlasti parem kui kahjumis olla. Raha on vaja teenida, et saaks investeeringutega jätkata. Kui need kasumid väga suureks lähevad, siis võib-olla peabki üle vaatama, äkki on nende suurhaiglate rahastusmudel liiga rikkalik.

Ehk siis midagi tehakse liiga hästi, aga seda kasutatakse kusagil mujal, mitte selleks, milleks haigla võiks seda kasutada, lihtsalt öelduna?

Tänase tükipõhise teenuse ostmise metoodika on selline, et haigla osutab näiteks X erialal X arv teenuseid X arv hinna eest. Kui need teenused saavad osutatud ja ta on selle pealt kasumi ära teeninud, siis on põhimõtteliselt tema töö tehtud.

Kui ta tahab nüüd ületööd teha, siis see tähendab seda, et ta võib jätkuvalt seda teenust osutada ja talle makstakse selle teenuse eest jätkuvalt raha, kuid koefitsiendiga. Näiteks ambulatoorsete teenuste puhul on see koefitsient 0,7, statsionaarsete teenuste puhul 0,3. Kui haigla tõesti otsustab 0,3 koefitsiendiga teha statsionaarset tööd edasi, siis ta tõenäoliselt hakkab oma kasumit juba põletama. Aga kui ta on oma töömahud planeerinud ja tal on täpselt nii palju arstiressurssi, et osutada aasta lõpuks X arv teenust, ta teeb selle plaani täis, saab tervisekassalt vastavalt raha ja tal tekib kasum, siis see lihtsalt nii on.

Te juhite Eesti üht suurimat erameditsiinikeskust, mille käive muudkui kasvab, aga äri on ikkagi kahjumis. Miks see nii on?

Meie konkreetsest keskusest rääkides on meil loodud etteulatuvalt väga suur võimekus. Ma lihtsalt ütleks, et eratervishoiuturg ei ole veel täna sellist mahtu saavutanud. Meil on täna võimekus palju suurem, me jõuaksime palju rohkem teenindada, kui me täna teenindame. Aga sõltumata sellest, et me täna enda võimekusele vastavalt piisavalt veel ei teeninda, oleme Eestis eriarstiabi osutamises suuruselt kõige suurem eratervishoiuasutus.

Mille taha see teenindamine jääb? Kas inimestel ei ole raha või ei maksa riik teile piisavalt selle eest, et te samuti haigeid raviksite?

Esiteks, klassikaliselt on Eesti eratervishoiuasutused olnudki suhteliselt tervisekassa poolt rahastatud. Mõned varasemad suuremad edumeelsed asutused olid sellised, kus 60, 70 või isegi 80 protsenti käibest tuli tervisekassa rahast ja era tehti seal umbes 20 protsenti.

Meie oleme esimene asutus, kes on suutnud selle kaalukausi teistpidi pöörata: meil on tervisekassa raha umbes paarkümmend protsenti ja 80 protsenti on eraraha. Eesti turg on aga väike ja erameditsiin on kallis. Abiks tuleks see, kui erakindlustus saaks mängu astuda, aga erakindlustusel ei lasta Eestis kuidagi lendu tõusta, sest ettevõtetel on lubatud oma töötajate tervise hüvanguks kasutada 400 eurot aastas maksuvabalt. Seda 400-eurost piiri ei ole tõstetud juba aastast 2018, see on puhas poliitiline otsus, aga seda ei taheta teha.

Kui me samal ajal vaatame, mida tervishoiutöötajate palgad on teinud ja milline on olnud hinnainflatsioon, siis lõpuks on nende kindlustuspakettide raames väga raske juba midagi pakkuda. Loo moraal on see, et tegelikult tuleks kindlasti kasuks nii ühiskonnale kui ka erameditsiiniasutustele, kui eratervisekindlustus saaks areneda.

Eestis on patsiendi omaosalus juba praegu päris kõrge, rohkem kui viiendik raha tuleb inimese enda taskust. Tõsi, suurimat rolli selles mängib hambaravi, ilmselt väga paljud inimesed teavad seda. Milline see tulevik Eesti puhul ikkagi on? Kas on nii, et jõukamad inimesed ostavad ennast arstile ja need, kes on vähem kindlustatud, peavad ootama pikkades järjekordades?

Omaosaluse kohta ma tahaks kindlasti kommenteerida, et kui teiste riikidega võrrelda, siis peab kindlasti vaatama sisse, mis ühes või teises riigis selle omaosaluse moodustavad. Eesti puhul, nagu te juba mainisite, on hambaravi kindlasti suure osakaaluga seal sees, aga minu teadmiste kohaselt on seal sees ka iluoperatsioonid. Seal on sees ka ravimid – ma pean silmas just neid ravimeid, mida saab käsimüügist osta, mis ei ole retseptiravimid.

Kui me teeme nüüd riikidevahelise võrdlustabeli, siis me peame sellele ikkagi ausalt otsa vaatama, et me võrdleksime õunu õuntega ja saaksime öelda, kas Eestis on see omaosalus päriselt ka kõrge.

Kui suur ja milline roll võiks teie nägemuses siis ikkagi olla erameditsiiniasutustel Eesti tervishoiusüsteemis?

Mina Eesti kodanikuna ja ühe suurima eratervishoiuasutuse juhina ei arva, et erameditsiin peaks kasvama nii suureks, et see oleks absoluutne domineeriv jõud tervishoiumaastikul. Ma arvan, et ta võikski olla täiendav jõud, aga täna on ta justkui ära põlatud.

Meil on raviteekonnad selgelt ära piiritletud: kui sa alustad ravi haiglavõrgu arengukava haiglas tervisekassa raha eest, siis sa kindlasti ei tohi vahepeal minna mingile radioloogilisele uuringule eraasutusse. Aga ma arvan, et kasvuruumi erameditsiinil on ja seda ohtu, et kunagi kogu turg üle võetakse, ei ole, sest Eestis ei ole eramastaabis reaalne teha selliseid investeeringuid, nagu on teinud meie suurimad riigihaiglad.

Eesti inimesed ilmselt kardavad, et ühel hetkel me avastame end sellisest ameerikalikust tervishoiusüsteemist, kus iga asja eest tuleb maksta hoolimata sellest, et me kõik maksame solidaarselt sotsiaalmaksu. Mis see sõnum teilt neile on?

Ameerikaliku süsteemi mainimisega erameditsiini ja teenuste kulukuse kontekstis on natuke sama lugu nagu omaosalusega: erasüsteemid on üle maailma absoluutselt erinevad. Ameerika Ühendriikides minu teada puudub ühtne baassolidaarne süsteem, seal ongi kõik puhas era ja see loobki suure erinevuse. Nagu ma eelmise küsimuse raames just rääkisin, on minu nägemus selline, et Eestis võiks eratervisekindlustus olla täiendavas rollis.

Te mainisite ka juba sedasama eratervisekindlustust, mis on aasta-aastalt järjest populaarsemaks saanud ja tööandjad tellivad seda oma töötajatele. Samas kõigile see ikkagi kättesaadav ei ole, ka piirkondlikus mõttes. Mida võiks aga veel suurem eratervisekindlustuse osakaal kaasa tuua just kogu süsteemi mõttes?

Ma arvan, et ravi kättesaadavus läheks sellest ainult paremaks ja haiguspäevi läheks vähemaks, kui inimesed saaksid kiiremini arsti juurde. Täna kulutab riik haiguslehtede hüvitamisele juba ligikaudu 200 miljonit. Nii et mina näen seda ikkagi positiivse lahendusena ja jätkuvalt ma ei usu või õigemini ei näe, et see süsteem võiks kunagi kasvada nii suureks, et me muutuksime Ameerikaks.

Kuidas peaks olema korraldatud, et riiklik süsteem ei pakuks edaspidi ainult kalleid teenuseid, näiteks diagnostikat ja erasüsteem ei spetsialiseeruks samal ajal vaid kasumlikele teenustele? Kuidas leida balanss ja kes peaks seda kontrollima?

See on taaskord müüt, et erameditsiin pakub ainult kasumlikke teenuseid. Eraterviseasutused, kes opereerivad ka tervisekassa rahaga, ristsubsideerivad samamoodi erinevaid teenuseid omavahel. Mõned on kasumlikumad ja teised vähem kasumlikumad, aga sa ei saa teha haiglat niimoodi, et sul ühte eriala justkui ei ole. Sa teedki kõike ja ühe teenusega maksad teist kinni – see on täiesti tavapärane nähtus.

Te olete seisukohal, et Eestis tuleks rohkem liita era- ja riiklikku süsteemi. Hästi lihtsalt selgitatuna, miks see tavalise inimese vaatest hea võiks olla? Kui me mõtleme sellele, et tervishoiukulud on praegu riiklikus plaanis väga kõrged ja raha on puudu, siis kuidas võiks erameditsiini lisamine kulusid alla tuua või raha kokku hoida?

Erasüsteem on oluliselt paindlikum kui riiklik süsteem: pakutakse õhtuseid aegu, pakutakse teenust ka nädalavahetusel ja inimestel on kergem arsti juurde saada. Täna oleme olukorras, kus riiklikku tasandit vaadates on meil ressurssi tegelikult rohkem, kui seda rakendatakse. See on just nimelt jäiga rahastusmudeli pärast, sest tervisekassa teeb eratervishoiuasutustele hankeid, mingitel erialadel on võimalik sinna pöörduda, mingitel erialadel ei ole. Kui sa oled alustanud oma teekonda riiklikus haiglas, siis sa enam erasse minna ei saa – need on kunstlikud barjäärid, mis tõkestavad süsteemi vaba voolavust.

Kui raha liiguks patsiendiga kaasas, siis hakkaksid kõik raviasutused patsientide pärast võistlema. Kui tervisekassa hakkaks käituma kindlustusorganisatsioonina, mida ta minu nägemuses peakski ainsa funktsioonina täitma, siis tekiks tal võimalus osta enda jaoks sobivalt vastava tasemega asutuselt teenust.

See oleks hästi lihtsustatult öeldes midagi samalaadset nagu autokindlustus: toimub avarii ja siis on olemas kindlustusseltsi poolt heaks kiidetud asutused, kuhu saab ravile minna. Piltlikult öeldes saavad need asutused teha tervisekassale oma pakkumise, ehk siis raviasutused saab tegelikult panna omavahel hinnaga võistlema.

Täna me näeme, et haiglavõrgu arengukava haiglatele antakse kõikide teenuste eest raha 1,0 koefitsiendiga, aga erameditsiiniasutustele, kui kuulutati hange välja, pandi hinnaga võistlema ja väga paljud asutused pakuvad oma teenust tegelikult 0,9 koefitsiendiga tervisekassa hinnakirjast.

Kui reaalne see ikkagi on, et inimene oskaks ise otsuseid teha ja läheks arstile siis, kui tal on päriselt häda käes, ega koormaks muidu süsteemi?

Esiteks me elame interneti ja AI ajastul.

Doktor Google...

Jah, aga tegelikult see vabalt kättesaadav informatsioon ja enese tervise analüüs on ajas läinud ikkagi aina paremaks. Aga loomulikult peame korda tegema ka oma esmatasandi, et seal oleks loodud konkreetne jälgimise ja ennetussüsteem ning see leiaks abi vajavad inimesed ise üles. Täna me teame, et keskmine Eesti mees ei taha arsti juurde minna, aga tegelikult tuleks teda proaktiivselt kutsuda.

Ei ole saladus, et Confido suuromanikuks on ettevõtja Margus Linnamäe, kelle kontsernil on osalus ka Eesti ravimiturul. Milline mõju on sellisel vertikaalil patsiendile?

Mina igapäevatöös selle ravimi poolega kuidagi kokku ei puutu ja ausalt öeldes ei olegi nendest vertikaalidest kunagi niimoodi mõelnud. Ta võib olla küll suurima ravimiäri omanik, aga Eestis on siiski ka teisi ravimitarnijaid veel, nii et ma ütleks, et konkurents on endiselt säilinud.

Korraks jõudsime põgusalt puudutada ka arstide puudust ja arstide töötasu. Sotsiaalminister on rääkinud, et arstide palgatõus võib järgmisel aastal ära jääda, mille peale arstide ametiühing ütleb, et arstid liiguvad erasektorisse ehk teie juurde. Teie peaksite siis vist rahul olema?

Ajakirjanikud on juba küsinud, kas me oleme valmis seda arstide tulva vastu võtma, aga aus vastus on selline, et erasektor ei osta tegelikult täna HVA-haiglatest (haiglavõrgu arengukava haiglad - toim) arste üle. Palgad haiglavõrgu arengukava haiglates on juba sedavõrd kõrged, et see ei ole lihtsalt reaalne.

Kui arsti tunnitasu vaadata, siis võib-olla see palk kokku ei tulegi nii palju, aga me teame, et kõik arstid teevad väga palju ületööd. Ma võin omast käest öelda, et kui ma arstina töötasin, töötasin umbes 300 tundi kuus ja kui sa korrutad arstide kollektiivlepingu palga 300 töötunniga, siis on see juba päris krõbe tasu.

Kui see arst tuleb nüüd erasektorisse tööd küsima, arvutab ta, et saab kuus nii palju palka, unustab kõik oma ületunnid ära, jagab selle 168 tunniga, mis on normaalne töötundide arv, ja küsib erasektoris samasugust tunnihinda. Seda on ebareaalne maksta.

Aus vastus on see, et täna erasektor arste üle ei osta. Erasektorisse tulevad arstid tegelikult pigem teistsuguse töökogemuse, väärtuste, paindlikkuse ja parema töökliima tõttu. Oleme ju üleriigilisest meediast korduvalt lugenud, kuidas haiglavõrgu arengukava erinevates suurtes haiglates on olnud kollektiivseid suuri töötülisid ja üks tüli tipnes sellega, et kuus endokrinoloogi lahkus Tartu Ülikooli Kliinikumist korraga töölt.

Kuhu nad tööle siirduvad? Valdavalt teile ei tule?

Need endokrinoloogid tulid küll Confidosse tööle, aga suuri eratervishoiuasutusi on Eestis veel.

Nii et ikkagi on see pigem selline ühesuunaline liikumine: minnakse riiklikust süsteemist erameditsiini või siis teine variant, minnakse Soome. Kui kaua selline ühesuunaline liikumine Eesti tervishoiu mõttes jätkuda saab?

Soome minek on minu arvates praktiliselt pidurdunud. Kui mina õppisin ülikoolis, siis tuli tõesti üks ettevõte loengusse ja ütles, et saate tulla tasuta soome keelt õppima, õpetame keele selgeks, saate Soome tööle ning pakutakse nii ja nii palju palka. Selle resultaat oli see, et esimeses tunnis jäi sajakohalises saalis toole puudu.

Täna noortega rääkides saan aru, et Soome minek ei ole tegelikult enam teemaks. See liikumine riiklikust süsteemist Eesti erasüsteemi on tegelikult kahesuunaline. Ikka aeg-ajalt lähevad inimesed riiklikku süsteemi tagasi ka. Ma arvan, et see on täiesti normaalne nähtus.

Tervishoiuökonomistid on paari aasta eest välja toonud, et märkimisväärne osa Eesti tervishoiurahastuse kiirest kasvust selle aastatuhande esimestel aastakümnetel on läinud just palkadesse ja taristu parandamisesse. Eesti arstide keskmine palk võrreldes riigi keskmisega on Soome kolleegide omast mööda läinud. On selline asi jätkusuutlik?

Ma arvan, et taristu peab korras olema. Arstidele peab pakkuma häid tingimusi ja patsiendid tahavad ise ka häid tingimusi. Aga arvan, et lühiajalises vaates oleme ikkagi saavutanud lae, selles mõttes, et meil on haiglad väga hästi korda tehtud võrreldes paljude teiste maailma riikidega. Selliseid haiglaid, nagu on meie kaks juhtivat Eesti haiglat, võib vabalt võrrelda näiteks Frankfurdi Ülikooli Kliinikumiga – need näevad sama uhked ja ägedad välja.

Küsimuse teine pool oli vist, et kui jätkusuutlik on see palgatõus. See on keeruline küsimus. Kui me praegu ei räägi hooldajatest ega õdedest, siis Eesti eriarst ja ka perearst otseselt halvasti ei ela. Küsimus on aga selles, millise töötundide arvuga see on saavutatud. Kui me tahame tembeldada selle jätkusuutmatuks, siis me peame mõtlema, kas selle taga ei pole lihtsalt see tuluke, et tervisekassa eelarvega on raskused.

Arstide puudust ometi see palgatõus märkimisväärselt vähendanud ei ole. Kas see viitab ka natuke sellele, et arstid ei tee enam väga meelsasti lisatöid, et täita ära neid auke?

Ma arvan, et see on ära hoidnud veel suurema arstide puuduse. Kui see palgatõus poleks omal ajal tulnud, siis jätkuvalt lahkutaks Soome. Ma arvan, et sellest on ikkagi selgelt abi olnud.

Mida annaks ikkagi teha arstide põua leevendamiseks? Siin on aastate jooksul mitmeid variante räägitud, muu hulgas sellest, et kui minnakse välismaale, siis tuleks oma õpingute raha näiteks riigile tagasi maksta. Mida saaks teha, et arste tuleks meile juurde ja nad võib-olla tuleksid ka Eestisse tagasi?

Ma võib-olla ei defineeriks seda probleemi nii, et meil on arstide põud. Meil on võib-olla teenuse osutamise suutlikkuse põud. Kui me räägime teenuse osutamisest, siis Eesti meditsiini kohta on tegelikult välismaa eksperdid juba aastaid tagasi tabavalt öelnud, et Eesti tervishoid on väga arstikeskne. Me saame kindlasti hakata suuremat rolli osutama õdedele, keda on lihtsam koolitada, ja ka üldarstidele.

Täna on paraku niimoodi, et õige arst tundub olevat ikkagi eriarst – selline arvamus on kujunenud ja inimestesse põlistunud, aga seda peaks vaikselt tegelikult muutma hakkama. Rääkides õdede koolitamisest, siis näiteks kui mina olin Läänemaa haigla juhataja, lõime me Läänemaal esmakordselt õeõppe, kus koostöös Tallinna tervishoiu kõrgkooliga sai Läänemaal kohapeal 40 inimest õppida meditsiiniõeks. Tänaseks on minu teada seal juba teine kursus käimas ja plaanis on võib-olla ka kolmas teha.

Sellega on näiteks Läänemaa haigla, Haapsalu neuroloogilise rehabilitatsioonikeskuse ja kohalike perearstide õenduspõud lõppenud. Ma arvan, et võib-olla maakonnahaiglate tulevik ongi selline, et neid tuleb natukene ümber profileerida, aga neid ei tule kinni panna ja tervishoid seal saabki olema natuke rohkem õenduspõhine. Arvan, et õdesid peaks julgemalt kasutama ka suurtes keskustes Tallinnas ja kindlasti ka üldarste, kes on lõpetanud kuus kursust, peaks natuke julgemini kasutama.

Mõned aastad tagasi ütles doktor Talving, et üha keerulisem on saada noori arstieriala juurde, sest arstiõpe kestab teatavasti mitmeid aastaid ja pärast tähendab tohutult palju tööd, öiseid valveid ja kõike muud ning et see ei sobi enam tänapäeva noortele. Kas olete sellega kokku puutunud? On see päriselt ka probleem?

Arstiõpe on kindlasti raske. Mulle meenub üks mu hea kolleeg, kirurg, kes ütles, et vanasti olid mehed terasest ja laevad puust, nüüd on vastupidi ja need puust mehed ei taha enam raskusi taluda. Aga ma ei oska öelda, eks elu võngub ikka nagu siinusgraafik – kord on nii, kord on naa. Võib-olla me vaatame seda nii lühiajalises vaates, et ei tasu veel ärevust tunda. Arstiõppekohad tulevad ju praegu ikkagi täis või peaaegu täis ja vastu võetakse väga palju inimesi. Ma isiklikult veel nii suurt draamat sellest ei teeks.

Arste justkui tuleb peale, vähemalt sisse võetakse ja ülikoolist nad väljuvad ka. Täna hommikul oli uudis selle kohta, kuidas residentuuri oli vastu võetud maksimumarv inimesi. Ometi on hea perearsti omamine muutumas valuutaks. Uusi perearste ikkagi piisavalt peale ei tule ja vanad lähevad pensionile. Äkki ongi sellisel kujul perearstide süsteem oma aja ära elanud ja tulekski mõelda mingisuguse muu lahenduse peale?

Kindlasti on. See praegu kindlasti häirib väga paljusid perearste, et ma nii ütlen, aga minu isiklik arvamus on, et perearstisüsteem vajab väga suurt ja põhjalikku reformi. Seal tuleks kindlasti kaotada omandipiirang, nii et perearsti nimistu ei tohiks kuuluda ainult perearstile või kohalikule omavalitsusele. Ma üldse arvan, et see nimistusüsteem on iganenud, me elame digiajastul. Sellel ei ole enam oma väärtust, et sul on üks arst, kellel tagatoas on perfokaardid kokku liidetud, sa lähed vastuvõtule ja ta otsib su kaardi välja ning vaatab, mis seal oli.

Olen elus väga palju töötanud EMO-s ja Eesti suurima haigla EMO-s on patsientide käive sedavõrd suur, et sa lihtsalt pead ülikiiresti vaatama nende inimeste digilood läbi ja tegema otsuseid – ja palju kaalukamaid otsuseid, kui peremeditsiinis iialgi tehakse. See töö saab kõik tehtud, väga hästi ja adekvaatselt saab tehtud. Mulle tundub, et seal on natukene kunstlik turutõrge: perearstid väga tahavad, et nimistud oleksid nendega seotud, aga see ei ole tänasel päeval enam põhjendatud.

Ma arvan, et see süsteem vajab reformi sellisel kujul, et kõik, kes arstiteaduskonna lõpetavad, peaksid aasta või kaks kohustuslikus korras töötama üldarstina. Selline süsteem muide Soomes on ja ma arvan, et see on üks asi, mida Soome meditsiinist võib üle võtta ning see mõjub mitmeti väga hästi. Esiteks saame esmatasandile palju rohkem tööjõudu ja teiseks näevad need inimesed ka esmatasandi tööd ning õpivad tulevikus oma kolleege palju paremini hindama.

Haiglavõrgust tahaks ka veel jõuda rääkida. Te olete töötanud nii PERH-is kui ka väikeses Läänemaa haiglas juhina. Kas Eestis on liiga palju haiglaid?

Ma olen arstina töötanud ka Kuressaare ja Hiiumaa haiglas ning praktikal käinud Viljandi haiglas, nii et mul on tegelikult väga laiapindne vaade. Kui meil on aegade jooksul ikka kerkinud üles debatt, kas mõne väikehaigla peaks äkki sulgema, siis ma isiklikult ütleks, et selle küsimuse arutelu väljub tegelikult juba natukene puhastest meditsiinilistest raamidest. See on suur regionaalpoliitiline küsimus.

Seda otsust on hea teha pragmaatiliselt Tallinnas istudes ja paberit vaadates, aga minge Haapsalu või Põlva kesklinna ja öelge, et me paneme nüüd haigla kinni – see annab inimestele ikkagi turvatunde. Kui me lõpuks paneme kinni haiglad, pangad ja koolid, siis tekibki küsimus, miks kõik ainult Tallinnas ja Tartus elavad. See on väga raske küsimus.

Eesti haiglavõrk on täna disainitud niimoodi, et haiglad asuvad hajusalt üle riigi ja on sellegipoolest väga kompaktsed. Distantsid on väikesed ja kui midagi tõsist juhtub, siis on patsiendil distants esimese haiglani tunni, pooleteise või mõnikord kahe tunni tee kaugusel. Sama kiiresti saab patsiente haiglate vahel liigutada, nii et see võrgustik on minu arvates täna kena ja ilus. Küsimus on lihtsalt, kuidas me seda suudame üleval hoida. Me ei saa teha emotsionaalseid otsuseid – on väga palju tahkusid, mida regionaalpoliitika mõttes läbi kaaluda ja võib-olla ka sellest vaatest, et kui kunagi sõda puhkeb või mingi kriis tuleb, siis võib-olla on meil neid haiglaid vaja.

Milline see roll ikkagi peaks siis olema? Kui me mõtleme selle peale, et aastate jooksul – ja nagu te ütlesite, et need ongi väga valusad otsused kohalikele inimestele – on mõnes haiglas sünnitusosakond kinni pandud, siis see tekitab väga palju pahameelt. Teistpidi jällegi on meditsiini seisukohalt ilmselt arusaadav, miks seda tehakse. Mis roll peaks nendel väikehaiglatel edaspidi olema?

Kunagi oli Eestis programm, mille raames hakati haiglaid võrgustama. Põhja-Eestis võrgustas Põhja-Eesti regionaalhaigla hulga haiglaid enda alla ja Lõuna-Eestis tegi seda ülikooli kliinikum. Minu teadmiste kohaselt pidid need haiglad tütarhaiglaid teataval määral üleval pidama ja panema arstid sinna roteeruma. See tundub ju inimeste jaoks lihtsam, kas sõidab kord nädalas üks arst või sõidab 20 patsienti, kes peavad tema vastuvõtule minema.

Idee oli ilus, aga mul on tunne, et see võrgustumisprojekt jäi kusagil seisma. Väidetakse, et seda ei ole võimalik teha, sest personali napib, aga ma arvan, et sellele peaks ikkagi värske pilguga otsa vaatama ja otsima sellist efektiivsust, et need arstid leitaks, keda sinna maakonda saata. Tegelikult on maakonnahaiglates töötempo ja kogus selgelt väiksem kui pealinna suurtes haiglates, nii et sinna ei ole üldse palju personali vaja, et kohalikud inimesed oleksid hoitud. Ülejäänud toetava töö teevad ära õed.

Kas Eestis oleks uut haiglat vaja? Ma pean silmas Tallinna haiglat, millest on viimastel aastatel räägitud kui suurest projektist, mis koondaks kõik Tallinnas olevad haiglad üheks ja valmiks uus suur kompleks Lasnamäel.

Ma isiklikult olen õnnelik, et seda haiglat ei tulnud. Kui linn tahab enda haiglate vahel sünergiat leida, siis linn on ju nende haiglate omanik, nii Ida-Tallinna kui ka Lääne-Tallinna haigla, mis täna kokku pandi. Selleks, et sünergiat leida, ei pea neid asutusi tingimata samale betoonkestale sisse tõstma. Üleüldse ma ei usu, et haiglate tulevik saab olema selline, nagu ta aastakümneid on olnud, et haigla on lihtsalt üks ülisuur betoonmassiiv. Ma arvan, et tulevikuhaigla on modulaarne, koosneb paljudest väikestest hoonetest ja ühe haigla üks hoone võib asuda ka emahoonest väga palju kilomeetreid eemal seal, kus on mingisugune rahvastikutihe asustuspunkt.

Mulle tegelikult hästi meeldib üks näide. Maailmas on üks väga suur arhitektuuribüroo Office for Metropolitan Architecture ja seal on üks partner, Hollandi arhitekt Reinier de Graaf, kes on muide ka Eestis esinemas käinud. Nende büroo pidi kunagi haigla disainima ja nad tegid väga põhjaliku töö uurimaks, mis haiglate saatus on.

Huvitaval kombel tuli välja, et haiglad, mis on hästi pika ajalooga ja ammu ehitatud – mis näevad kohati välja nagu vanaaegsed lossid –, toimivad tänase päevani. Näitena võib siin tuua Berliinis asuva kuulsa Charité haigla vana linnaku, mis siiamaani toimib. Need haiglad, mis on ehitatud moodsal ajal ja on ülisuured betoonkarkassid, lammutatakse maha. Iroonilisel kombel tundub olevat veel nii, et mida hilisemal ajal on haigla ehitatud, seda kiiremini ta maha lammutatakse.

Ma arvan, et põhjus ongi selles, et tegelikult ravi muutub. Olen oma 12 aasta jooksul, mil Põhja-Eesti regionaalhaiglas töötasin, oma silmaga näinud seda, kuidas haigusi, mida enne raviti kirurgiliselt, ravitakse nüüd endoskoopiliselt. Haigusi, mida enne raviti endoskoopiliselt, ravitakse nüüd tabletiga. Inimesi ravitakse ambulatoorselt ja kui sul üks hetk tekib niisugune olukord, et sul ei ole kirurgias ega uroloogias enam viit voodikohta vaja, onkoloogiat ei ole vaja, liidad kõik need voodikohad kokku ja vaatad, et tegelikult oleks vaja viis korrust ära kaotada, siis sa ei saa seda teha, sest see on üks monoliitne betoonkärakas.

Aga kui sul on modulaarne, väikestest hoonetest koosnev süsteem, siis sa saad selle hoone funktsiooni muuta: teed selle residentidele dormitooriumiks, raamatukoguks, muuseumiks, milleks iganes.

Minul on isiklikult hea meel, et seda suurt haiglat ei tule. See on tegelikult teema, mis läheb mulle väga korda ja ma võin sellest väga pikalt rääkida. Mulle meenub üks teine näide, kus ma käisin mõned aastad tagasi Soomes ühel start-up-üritusel. Soomlased ehitavad Helsingi lähedale Laakso haiglat ja see ehitus hakkas seal 2020. aastate alguses ning umbes 2030 pidi lõppema.

Soomlased ütlesid, et tulid sinna üritusele otsima uusi futuristlikke projekte, millega seda haiglat täita või mida seal katsetada. Nad nentisid, et hakkasid haiglat ehitama ja meditsiin on nende aastate jooksul nii palju muutunud, et nad ausalt öeldes ei tea, mis sinna hoonesse tuleb. Kui meie siin arvame, et meditsiiniteenuse osutamine jätkub nii, nagu seda on aastakümneid või aastasadu tehtud, siis me eksime. Ajad muutuvad ja muutustega tuleb kaasas käia, muidu sa lihtsalt hävid.

Päris lõpetuseks, tehisintellekti mõjust räägitakse pea kõigis eluvaldkondades, aga meditsiinisektori puhul hinnatakse selle võimalikku positiivset mõju ehk isegi kõige suuremaks. Kuidas võiks AI lähiaastatel meie tervishoiusüsteemi aidata?

Ta kindlasti võiks tõsta arstide ja õdede tööviljakust. Niisugused lihtsamad programmid on juba kasutusel: ka Confidos näiteks kuulab AI patsiendi vastuvõtul vestlust, transkribeerib selle ja sisestab epikriisi. Arst lihtsalt kontrollib üle, kas kõik on korrektne ja kinnitab selle. Uuemad programmid juba eeltäidavad retsepte ning inimeste tööviljakus võiks tõusta.

Ma arvan aga, et Eesti on siin tegelikult natukene nukras seisus. Me peaksime olema AI valdkonnas kindlasti palju julgemad. Umbes pool aastat tagasi käisin Hiinas Shanghais ja külastasin Hiina suuruselt kolmandat haiglat. Hiinlased näitasid, kuidas nende AI-süsteemid kirjeldasid kompuutripilte ja magnetpilte. Loomulikult inimene vaatas nad veel üle, aga masinad tegid juba tegelikult väga head tööd.

Kui ma seda juttu Eestis ühes ministeeriumis rääkisin, siis öeldi mulle vastu, et ei, miski ei asenda inimese kogemust ja masin ei hakka kunagi pilte hindama. Reaalsus oli see, et Hiinas, kus mingit GDPR-i (EL-i isikuandmete kaitse üldmäärus - toim) ei ole, võtsid nad 400 000 inimese andmed, kellel oli üks ja sama diagnoos, söötsid nad sisse ja tegid oma AI-mudeli valmis.

Ei ole reaalne, et ükski radioloog vaatab oma elu jooksul 400 000 kompuuteruuringut ära. Ma arvan, et tõsisem AI-laine ei ole veel tervishoidu jõudnud, aga see kindlasti tuleb. Kui meie suhtumine on nii vale, nagu ta praegu on, siis me jääme selles võidujooksus väga maha.

Ehk siis me ei ole selleks päriselt valmis.

Kindlasti mitte.