Auditiaruandest "Eesti haigekassa kontrollitegevus tervishoiuteenuste rahastamise üle" selgub, et lisaks puudulikule ennetus- ja tuvastustegevusele ei ole haigekassa trahvinud terviseteenuste osutajaid, kes on jäänud pettusega vahele.

"Haigekassa enda sõnul kasutavad nad paindlikku lähenemist ja trahvivad partnereid äärmisel vajadusel. Paraku on meil varasemast praktikast teada juhtum, kus kolmekordne rikkumine ei tähendanud äärmise vajaduse saabumist," ütles riigikontrolör Janar Holm.

Riigikontroll toob oma auditis välja, et kaks suurimat määratud leppetrahvi olid kumbki 5000 eurot, mis moodustasid 0,22 ja 0,0076 protsenti nende teenuseosutajate käibest. Pigem rakendab haigekassa praktikat, et pettuste korral ei karistata asutusi, vaid küsitakse valede raviarvete eest raha tagasi.

"Ma mõistan, et haigekassa on samuti omamoodi kahvlis, kui rangemate karistuste rakendamine võib näiteks mingis piirkonnas mingi tervishoiuteenuse osutamise lõpetada ja pole kedagi, kes tahaks selle üle võtta," ütles Holm.

Riigikontrolli arvates peaks raviarvete põhjalikuma ehk sihtvalikuga kontrollide arv olema senisest oluliselt suurem. Nimelt kontrolliti 2019. aastal põhjalikult vaid 0,04 protsenti raviarvetest, kusjuures raviarveid kokku oli 10,7 miljonit. Põhjalikuks kontrolliks nimetatakse raviarvete ja ravidokumentide omavahelist võrdlust, ravidokumendiks on näiteks arsti koostatud haigusloo kokkuvõte.

Lisaks leiab riigikontroll, et tuleks patsientidele lihtsustada võimalusi raviarvete õigsuse hindamiseks. Näiteks kui raviarvel ja -dokumendis on kirjas sama info mõne teenuse kohta, aga tegelikult pole patsiendile teenust osutatudki, saab haigekassa ainult patsiendi kaasabil seesuguse pettuse tuvastada.

Raviarvetega saavad patsiendid tutvuda patsiendiportaalis, kuid riigikontrolli meelest võiks haigekassa käivitada rakenduse, mis teavtitab patsiente, kui arve on kättesaadavaks tehtud. Seeläbi vaataks oma arveid rohkem inimesi ning riigikontroll lisas, et samas portaalis peaks saama anda haigekassale ka tagasisidet.

Riigikontroll soovitab haigekassal, terviseametil ja raviametil omavahelist infovahetust tugevdada ja teha seda läbi infotehnoloogilise töölaua, kuhu koonduksid kõikide asutuste kontrollitulemused.

Lisaks avastas riigikontroll, et haigekassa alustas pettuseriskide selgitamisega alles pärast suuremate pettuste ilmsiks tulemist meedias 2017. aastal.

"Pettuste väljajuurimiseks pole alati vaja keerulisi riskihinnanguid või tarkvaraarendusi. Sageli annavad probleemid ennast ise kätte ning vajavad lihtsalt põhjalikumat ja süsteemsemat käsitlemist," ütles Holm.

Auditi käigus selgus, et haigekassa küll kontrollis kõiki juhtumeid, mida kaebustes kirjeldati, kuid kui kaebused viitasid laiemale probleemile, siis tegeleti vaid konkreetse juhtumi kontrollimisega.

Näiteks toob riigikontroll välja, et ühel patsiendil oli patsiendiportaalis kirjas, et ta sai aastatel 2014–2016 kümnel korral koos oma perega teenuseid, mida ta ei tarvitanud. Patsient teavitas sellest haigekassat ning haigekassa piirdus vaid teenusepakkujalt kümne korra eest makstud raha tagasiküsimisega.

Haigekassa: mitu riigikontrolli soovitust on töös

Haigekassa teatel on mitu auditis välja toodud probleemi lahendatud või haigekassas töösse võetud.

Haigekassa tõdeb, et audit tugineb suuresti 2014.-2018. aastal toimunud pettusejuhtumitele, kus arstid ja raviasutused olid haigekassale esitanud raviarveid nii patsientide eest, kes ei käinud arsti vastuvõtul, kui ka arveid ühe visiidi eest topelt.

Kõiki petujuhtumeid on haigekassa uurinud, samuti teinud arstidele ja tervishoiuettevõtetele rahalisi tagasinõudeid ning esitanud osade juhtumite materjale prokuratuurile, kinnitab haigekassa. Tagasinõuete esitamine oli ka eelmisel aastal haigekassas igapäevatöö osa, tagasi nõuti ligikaudu pool miljonit eurot.

"Riigikontrolli auditis on mitmeid väga häid soovitusi, millest osasid, näiteks tugevdada infotehnoloogilisi automaatkontrolle või juurutada pettuste tuvastamiseks masinõpet, oleme rakendanud eelmise aasta lõpus, osa meetmeid on välja arendamisel," ütles haigekassa juhatuse esimees Rain Laane.

Riigikontroll on teinud haigekassale ettepaneku määrata alusetuid arveid esitanud tervishoiuasutustele suuri leppetrahve või leping ka haigla või tervishoiuteenuse osutajaga lõpetada. Haigekassa on senini pettuste avastamisel olnud suunatud koostööle, sest leppetrahvi tegemine võib väiksema haigla või kliiniku viia tegevuse lõpetamiseni ning suurhaiglate puhul ei tule lepingu lõpetamine kõne alla, sest mõlemal juhul jäävad inimesed arstiabita.

Laane lisas, et aastas laekub haigekassale rohkem kui kümme miljonit raviarvet, mistõttu kõige efektiivsem kontrolliviis on tehnoloogiliste lahenduste kasutuselevõtt. Sellega haigekassa ka tegeleb.

Järgmise aasta alguseks valmib inimesele patsiendiportaalis digilugu.ee detailsem raviarve vaade raviteenuste lõikes ja samas keskkonnas ka raviarve vaidlustamise võimalus.