Terviseameti 2017. aastal valminud Paldiski mnt 81 hoone külmlao ruumide temperatuuri tõusu üle lubatud normi ja jahutussüsteemide seiskumise tänavu juunis põhjustasid suure tõenäosusega vead, mis olid tehtud hoone projekteerimisel ja ehitamisel ning mis avaldusid juunis pikemat aega kestnud kuumaperioodi jooksul, märgiti kolmapäeval avaldatud aruandes.

Riigisekretär Taimar Peterkop märkis kolmapäeval aruande esitlusel, et juhtunu eest kannavad vastutust nii ehitaja, projekteerija, järelevalvaja, Riigi Kinnisvara AS (RKAS) kui ka terviseamet. "Kellegi peale isikuliselt näpuga keeruline näidata, aga kõigil osapooltel on oma süü kanda," lausus Peterkop.

Temperatuuri tõusu tõttu riknes suur hulk vaktsiine ja ravimeid. Tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti hinnangul on hoone külmlao ruumid projekteeritud ja ehitatud nii, et ei ole arvestatud mõistlikult ettenähtavate olukordade ja riskidega.

Terviseameti hoone külmaladude ehitusprojekt ei vastanud ehitusseadusest, ehitusseadustikust ja lähteülesandest tulenevatele nõuetele ning ei peaprojekteerija ega ehitustöövõtja ei taganud projekteerimise eri etappides projekti osade ning lahenduste ratsionaalsust ja kokkusobivust. Seetõttu ei vasta ehitis nõuetele, seisab aruandes.

Tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ameti (TTJA) uurimine tuvastas, et hoone projektdokumentatsioon ei vasta nõuetele. Terviseameti hoone külmlao ruume ei projekteeritud tellija vajaduse, 2015. aastani kehtinud ehitusseaduse põhimõtete ega ehitusseadustiku põhimõtete, külmruumide hea ehitustava, sealhulgas asjakohaste nõuete ja maailma terviseorganisatsiooni (WHO) soovituste kohaselt, leiti aruandes.

Uurimine tuvastas ka, et projekteerimisvigade pärast ei ole hoone külmruumides tagatud külmalekete vältimine ei seintes, lagedes, põrandates ega ustes, külmruumide ventilatsioonisüsteem sõltub soojadest kõrvalruumidest, niiskustase on kontrollimatu ning ruumides asuva vesi-põrandakütte reguleerimise osa on selgusetu. Kõik need vead tekitasid jahutusseadmetele lisakoormuse ning aitasid kaasa külmruumide kiiremale soojenemisele pärast jahutusseadmete seiskumist, märkis komisjon.

Ehitaja ei järginud erinõudeid

Peale hulga projekteerimisel tehtud vigade ei täitnud ehitaja Oma Ehitaja AS riigihangete alusdokumentides ettenähtud nõudeid ega järginud regulatsioone, mille järgi pidid kõik jahutusseadmed olema ühendatud hoone automaatikasüsteemi. Hoone ehitati põhiprojekti järgi, kuid Oma Ehitaja jättis RKAS-ile ja terviseametile selgitamata, mida võib see külmladude puhul kaasa tuua. "Ehitaja pidi olema teadlik külmruumide ehitamise heast tavast, s.o ruum-ruumis-ehitamise põhimõttest," märkis komisjon.

Oma Ehitaja märkis saadetud kommentaaris, et neile tuleb üllatusena suvise õnnetuse seostamine Oma Ehitajaga. Ettevõtte sõnul järgiti ehitamisel projektdokumentatsiooni.

"Valminud hoone anti tellijale üle 2017. aasta alguses. Ehitustööd teostati vastavalt tellija poolt üle antud projektdokumentatsioonile. Oma Ehitaja on täitnud oma lepingulised kohustused tähtaegselt ning vastavuses tellija soovidega ning meile teadaolevalt on hoone ja sellesse rajatud süsteemid kuni käesoleval suvel toimunud kahetsusväärsele juhtumile funktsioneerinud häireteta," öeldi teates.

Ettevõte märkis, et nüüd tutvutakse TTJA raportiga ja seejärel otsustatakse edasine tegevus.

Riigisekretäri komisjoni hinnangul oli oma süü ka RKAS-il, kes ei olnud hoone arendaja ja haldajana külmruumide suhtes ehitustehniliselt piisavalt hoolas. "Sellise järelduse võib teha, arvestades olulisi vigu terviseameti külmaladude projekteerimisel ja ehitamisel ning külmruumide temperatuuri ja niiskusrežiimi tagamise pidevaid probleeme mitmete aastate vältel," leidis komisjon.

Terviseametile pandi süüks hooletust. Kuigi probleeme oli külmruumidega pidevalt, ei pööranud terviseamet neile piisavalt tähelepanu. Liigniiskust ning probleeme temperatuurirežiimi tagamisel tuvastasid aastate vältel nii terviseamet kui ka hooldustehnikud, kes juhtisid tähelepanu ka jahutusseadmete töötamisele maksimumpiiri lähedal, kuid probleemide lahendustes piirduti pisiparandustega.

Komisjon soovitas rahandusministeeriumil hinnata, kas ja millises ulatuses ning millistele osapooltele saab esitada kahjunõude külmruumide projekteerimis- ja ehitusvigade eest.

Komisjon soovib prokuratuuri sekkumist

Külmladude kaks teavitussüsteemi tuvastasid jaanipäeva paiku temperatuuri tõusu korrektselt, kuid teavitused ei jõudnud adressaatideni. RKAS-i süsteemi teade ei jõudnud adressaadini, kuna RKAS-i IT-osakond oli sulgenud 9. juunil ekslikult vana nimeserveri, mille teenuseid teavitussüsteem kasutas ja mille üks ülesanne oli edastada häireteateid. Terviseameti süsteemi teavitus ei jõudnud adressaatideni, kuna selle seadistust oli muudetud. Kes seadistust muutis, pole Guard Systems Eesti ega korporatsioon GSGroup avaldanud.

Kummagi teavitussüsteemi korraolekut ei testitud regulaarselt, leidis uurimine.

Komisjon edastas prokuratuurile palve hinnata, kas aruandes tuvastatud asjaolude põhjal on alust alustada kriminaalmenetlust.

"Kuna terviseameti monitooringu- ja teavitussüsteemi paigaldanud ettevõte Guard Systems Estonia OÜ ja selle Norra emaettevõte GSGroup AS ei ole muudatuse teinud konto või sellega seotud isiku kohta, on vaja hinnata, kas süsteemi töösse pole sekkutud ebaseaduslikult," märkis komisjon.

Komisjoni aruandes pannakse terviseametile süüks ka seda, et amet ei ole pööranud piisavat tähelepanu külmladude temperatuuride jälgimisele, monitoorimissüsteemi logide analüüsile ega monitoorimissüsteemi korrasoleku testimisele.

Ravimiameti peadirektori asetäitja Katrin Kiisk ütles kolmapäeval, et külmladude temperatuuri ei kontrollitud igapäevaselt, nagu õigusaktides ette nähtud. Temperatuuri jälgimise eest vastutavat isikut polnud määratud, temperatuure jälgiti, kuid mitte piisava sagedusega, lisas ta.

Komisjon leidis, et projekteerimis- ja ehitusvead oleks olnud tuvastatavad enne hoone valmimist, kui RKAS oleks olnud külmruumide ehitustehnilise osa tellijana hoolsam või kui terviseamet oleks pärast hoone vastuvõtmist järginud ravimite käitlemiseks kehtestatud nõudeid ja eeskirju ning reageerinud ilmnenud probleemidele.

Hiina tootja seadmeid poleks tohtinud kasutada

TTJA peadirektor Kaur Kajak ütles kolmapäeval, et nende uurimine pole veel lõppenud. Kajak märkis, et uurimine on seni tuvastanud, et jahutusseadmeid, mis hoonesse paigaldatud, ei oleks tohtinud üldse kasutada, sest seadmed toonud Hiina ettevõttel polnud paigaldamise ajal vastavaid sertifikaate. Samuti olid seadmed paigaldatud üksteisele liiga lähedale, mis tähendas, et kolmest seadmest keskmine kuumenes niigi kuuma ilmaga üle.

Riigisekretär Peterkop kutsus 2. juulil kokku komisjoni, et uurida, miks jaanipäeva paiku tõusis terviseameti külmlaos temperatuur, mille tagajärjel riknes ligikaudu kolme miljoni euro väärtuses koroonavaktsiine ja ravimeid. Kui varem peeti riknemise põhjuseks külmlao häiresüsteemi mittetöötamist, siis Peterkopi komisjon hakkas uurima ka seda, kas külmladu on nõuetekohaselt ehitatud ja seadmed vastavalt paigaldatud.

Valminud aruanne esitatakse valitsusele. Komisjoni kuulusid riigisekretär Taimar Peterkop, Marika Priske sotsiaalministeeriumist, Meelis Peerna riigikontrollist, Kaur Kajak tarbijakaitse ja tehnilise järelevalve ametist, Katrin Kiisk ravimiametist ning Merike Saks rahandusministeeriumist.

Terviseameti hoones, kus asub vaktsiinide ja ravimite jaoks kolm külmladu, tekkis jaanipäeva paiku rike, mille käigus tõusis külmladude temperatuur lubatust palju kõrgemaks. Temperatuur hakkas ladudes tõusma pikalt kestnud kuumalaine tõttu 22. juunist, ent kuna vahepeale jäid pühad, mil inimesi tööl polnud, avastas temperatuuritõusu üks töötaja alles 25. juuni hommikul. Selleks ajaks oli ruumides, kus peab olema temperatuur kaks kuni kaheksa kraadi, jõudnud tõusta juba umbes 15 kraadini.

Seetõttu muutus kasutuskõlbmatuks üle 68 000 doosi AstraZeneca toodetud Vaxzevria COVID-19 vaktsiini, mis ootas teistele riikidele annetamist, lisaks teisi vaktsiine ja ravimeid, kahju suuruseks hinnatakse ligikaudu kolm miljonit eurot.

Kas kindlustus riknenud vaktsiinid ja ravimid hüvitab, pole veel selge.

Ravimiladu ootab ees ümberehitus

"Kogu pilt, mis avaneb, on kahjuks masendav," kommenteeris aruannet tervise- ja tööminister Tanel Kiik. "Neid tegematajätmisi, muresid ja lõpuni läbi mõtlemata otsuseid on tehtud aastate jooksul mitme riigiasutuse poolt."

Kiik kinnitas, et uuel nädalal kogunevad ametisse asuv kantsler, terviseala asekantsler ning ravimiameti ja terviseameti juht. Kohtumise eesmärk on Kiige sõnul komisjoni koostatud raport üle käia, ausalt kriitikale otsa vaadata ja soovitused maksimaalses mahus ellu viia.

"Näinud nüüd seda, kuidas projekteeriti ja tehti antud objekt, tuli see ikka väga halva üllatusena," sõnas terviseameti juht Üllar Lanno.

Terviseamet kavandab Lanno sõnul laos ümberehitustöid koostöös hoone omanikuga, mille osas läbirääkimised peagi algavad. Kuna ehitustegevus ja ravimite väljastamine ühe pinna peale ei sobi, siis tuleb ladu ajutiselt ümber kolida.

RKAS-i hinnang leebem

Ka Riigi Kinnisvara AS tellis raporti. Selles leitakse, et riigisekretäri tellitud raportis välja toodud vead vajavad küll ümberprojekteerimist, kuid need ei põhjustanud jahutussüsteemide seiskumist.

"Need jahutusseadmed seiskusid selle tõttu, et välisõhu temperatuur oli tollel perioodil pikalt väga kõrge. Oleme tuvastanud, et näidisseade, mis projekteerimisel aluseks oli võetud, oli mõnevõrra kõrgemate nõudmiste-parameetritega. Küll aga projekteerimise seletuskirjas ei olnud neid parameetreid välja toodud," ütles RKAS-i juhatuse esimees Kati Kusmin.

Terviseameti hoone ehitanud Oma Ehitus teatas, et neile tuleb suvise õnnetuse seostamine nende tööga üllatusena, lisades, et ehitustööd teostati vastavalt tellija antud projektdokumentatsioonile. Hoone põhiprojekti koostas Estkonsult.

"Lähteülesanne ei olnud nii detailne ja võib-olla see isegi ei kirjeldanud ära, mida tellija soovis, mis oli tema eesmärk saada. Selleks olid ka projekteerimisaegsed koosolekud, kus osales muu hulgas tellija. Paljud asjad selgusid põhiprojekti käigus, projekteerimise protsessis," selgitas Estkonsult juhataja Heiki Meos.

Kas üldse ja mil määral võiks kindlustus tekkinud kahju hüvitada, ei ole praegu teada.

"Tähelepanelik lugeja leiab meie raportist ka kindlustust välistavad asjaolud ja teeb oma järeldused," kommenteeris riigisekretär Taimar Peterkop. 

Komisjoni aruanne täismahus: