Tervisekassa andmetel oli käesoleva aasta maikuus Eestis ravikindlustusega katmata ligikaudu 90 000 inimest ehk 7,2 protsenti elanikkonnast. Euroopa Liidu riikide võrdluses oleme kaetud isikute poolest tagantpoolt teine, ainult Rumeenias on seis veel mõnevõrra kehvem.

OECD riikide võrdluses jäävad meist maha vaid Mehhiko, Costa Rica ja Ameerika Ühendriigid. Ameerika Ühendriikides oli 2023. aastal ravikindlustuseta 7,7 protsenti elanikkonnast. Enamasti kasutatakse neid riike just sellel põhjusel näitena kehvalt toimivast tervishoiusüsteemist. Tegelikkuses näeme, et Eesti on ravikindlustusega kaetuse poolest võrdne Ameerika Ühendriikidega.

Eesti ravikindlustussüsteem süvendab ebavõrdsust

Ravikindlustuse seaduse kohaselt on Eesti ravikindlustus sundkindlustus. Praktikas ei tähenda see aga, et kõigil Eesti elanikel oleks ravikindlustus. Laste ja pensionäride puhul tekib ravikindlustuskaitse automaatselt, kuid tööealise elanikkonna puhul sõltub see tööturul osalemisest ja sotsiaalmaksu tasumisest või kuulumisest mõnda kindlustuskaitset tagavasse rühma.

Selle tulemusena on ravikindlustamata inimesed tööealised: 20–59-aastastest meestest puudub ravikindlustus 14 protsendil ja naistest 10 protsendil. Samal ajal on meeste tervis võrreldes naistega kehvem.

Silma torkab ka maakondlik ebavõrdsus. Kõige rohkem on ravikindlustamata tööealisi Ida-Virumaal, kus samas vanuserühmas puudub ravikindlustus 21 protsendil meestest ja 17 protsendil naistest. Oodatav eluiga on Ida-Virumaal Eesti keskmisega võrreldes kaks aastat madalam.

Eestis ei ole meile teadaolevalt võrreldud tööealiste ravikindlustamata ja ravikindlustatud inimeste terviseseisundit. Kuid kui vaadata suurimat raviga välditavate surmade põhjustajat, südame-veresoonkonna haigusi ning kõrgvererõhutõbe, siis suur osa selle tõhusast ennetusest ja ravist peaks toimuma enne pensioniiga. Ravikindlustamata inimestele neid teenuseid ei hüvitata. Seega ei ole üllatavad hiljutise riigikontrolli auditi tulemused, mis näitavad, et ligi kolmandikul kõrgvererõhktõve patsientidest katkeb ravi juba poole aasta jooksul pärast diagnoosi saamist ning ravimite võtmine ei ole järjepidev.

Kuna ligipääs ennetavale ja õigeaegsele tervishoiuteenusele sõltub ravikindlustuse olemasolust, siis ei ole liialdus väita, et märkimisväärse osa elanikkonnast püsiva kindlustuskaitseta jätmise tulemusena kaotame väärtuslikke tervena elatud aastaid.

Inimeste kindlustamata hoidmine ei säästa maksumaksja raha

Ravikindlustuse puudumine ei tähenda, et inimene jääks täielikult abita. Vältimatu abi ja mõned üksikud muud teenused nagu sõltuvusravi on kättesaadavad ka ravikindlustuseta inimestele. Suurem osa tervishoiuteenustest ja ravimitest on kindluskaitseta inimestele siiski kättesaadavad üksnes siis, kui nad suudavad nende eest ise maksta.

Kindlustamata inimeste ligipääsu piiramine ei pruugi maksumaksjale raha säästa. Sageli tähendab see hoopis, et ravi lükatakse edasi ja muutub lõpuks kallimaks.

Riigikontrolli 2018. aasta erakorralise meditsiini audit näitas, et ravikindlustamata inimesed jõuavad EMO-sse sageli alles siis, kui terviseprobleem on juba süvenenud. Riigikontrolli analüüs tõi välja, et 2017. aastal oli ravikindlustamata inimeste keskmine EMO ambulatoorse raviarve maksumus ligi 27 protsenti ning EMO-st haiglasse jõudnud patsientide haiglaravi arve maksumus ligi 33 protsenti suurem kui kindlustatutel.

Põhjus on lihtne: kui perearstiabi, vajalikud uuringud ja ravimid ei ole inimesele kättesaadavad, otsitakse abi sageli alles siis, kui tervisehäda on muutunud vältimatuks. Seda kinnitab ka riigikontrolli analüüs. Sama terviseprobleemiga EMO-sse pöördunutest oli eelneva aasta jooksul perearsti külastanud 20 protsenti kindlustatud inimestest, kuid vaid 3,5 protsenti ravikindlustamata inimestest.

See tähendab, et praeguse korralduse juures maksab maksumaksja lõpuks kinni kallima ravi, kuid jätab haiguse süvenemist ennetavad oluliselt taskukohasemad teenused õigel ajal osutamata. Ja kui ravikindlustamata inimesel avastatakse tõsisem terviseprobleem, saab ta vajadusel vormistada töötukassas töövõimetuse ning seeläbi tekib ravikindlustuskaitse.

Esmapilgul võib see tunduda praktilise lahendusena. Tegelikult tähendab see aga, et süsteem ootab inimese terviseseisundi halvenemiseni ja hakkab solidaarselt katma kulusid alles siis, kui need on juba märksa suuremad.

Sama juhtub ka pensioniikka jõudes, kui seni ravikindlustamata inimene saab ravikindlustuse. Teadaolevat ei ole Eestis seda uuritud, aga Ameerika Ühendriikides tehtud uuring (McWilliams et al, 2007) näitas, et varasemalt ravikindlustuseta inimesed kasutasid pärast pensioniikka jõudmist ja Medicare'i kindlustuskaitse saamist rohkem tervishoiuteenuseid kui samade terviseprobleemidega eelnevalt püsivalt kindlustatud eakaaslased.

Ravikindlustamata inimeste osakaal võib tulevikus veelgi kasvada

Samal kursil jätkates võib eeldada, et ravikindlustamata elanikkonna osakaal pigem kasvab, kui väheneb. Eesti ravikindlustusmudel eeldab püsivat töösuhet ja regulaarset sissetulekut. Tööturg liigub aga teises suunas. Juurde tuleb ebastabiilsemaid töösuhteid, projektipõhist tööd, platvormitööd, osaajaga töötamist ja ettevõtlusvorme, kus sissetulek võib olla katkendlik või ebapiisav ravikindlustuskaitse tekkimiseks.

Oma mõju lisab ka tehisaru kasutuselevõtt, mis muudab töö sisu ja vähendab nõudlust teatud tüüpi ülesannete järele. Eriti puudutab see n-ö valgekraede tööd, kus suur osa tegevusest – näiteks andmeanalüüs, programmeerimine, raamatupidamine, õigusabi ettevalmistav töö, kommunikatsioon ja administratiivsed ülesanded – võib olla osaliselt asendatav või ümber kujundatav tehisaru abil. Neis valdkondades võib kõrghariduse omandanud noortel tööturule sisenemine muutuda keerulisemaks ning püsiva esimese töökoha leidmine võtta kauem aega. Selle tulemusena väheneb ravikindlustusega kaetus veelgi.

Vabatahtlik ravikindlustus ei ole lahendus

Käesoleva aasta algusest muudeti tervisekassa pakutava vabatahtliku ravikindlustuse tingimusi nii, et seda oleks võimalik soetada ka inimestel, kes muidu jääksid ravikindlustuskaitseta. Mai lõpu seisuga oli sellise kindlustuse ostnud siiski alla tuhande inimese ehk ligikaudu 0,1 protsenti kindlustatutest. Eelmise aasta lõpuga võrreldes on lisandunud ligi 300 inimest. Need arvud näitavad üsna ilmekalt, et vabatahtlik kindlustus ei ole tõhus viis ravikindlustuskaitset parandada.

Põhjuseid on kaks. Esiteks on kindlustusmakse kõrge. See arvutatakse eelmise aasta keskmise palga alusel ning alates juulist on kuumakse 272 eurot. Inimesele, kellel puudub stabiilne sissetulek või kelle sissetulek on väike ja ebaregulaarne, on see majanduslikult kättesaamatu. Võrdluseks: riigi kindlustatud inimese eest (näiteks töötuna arvel olevad inimesed) maksab riik ravikindlustusse 115 eurot kuus, mida on enam kui kaks korda vähem.

Teine ja veel olulisem põhjus on vabatahtlikkus ise. Rahvusvaheline kogemus kinnitab üheselt, et vabatahtlikkusel põhineva süsteemiga ei ole võimalik jõuda kogu elanikkonna ravikindlustusega kaetuseni.

Residentsuspõhine ravikindlustus kui ainuvõimalik lahendus

Miks on Eesti Euroopa Liidus ravikindlustusega kaetuse poolest viimaste seas? Enamikus riikides on ravikindlustus kohustuslik kõigile püsielanikele. Eestis on seda mõtet varem arutatud, kuid see on kõrvale jäetud peamiselt kahel põhjusel: kardetakse, et inimeste motivatsioon makse maksta väheneb või et süsteemile tekib lisakulu, millele puudub katteallikas. Teiste riikide kogemus näitab, et need riskid on juhitavad.

Leedus on ravikindlustus kohustuslik kõigile residentidele. Kui tööealine inimene ei ole püsivas töösuhtes ega kuulu riigi kindlustatud rühma, peab ta ise tasuma miinimumpalga alusel arvestatud ravikindlustusmakset, mis on ligikaudu 80 eurot kuus.

Tšehhis kehtib sama põhimõte ning miinimumpalga alusel arvestatud makse suurusjärk on umbes 125 eurot kuus. Hollandis on kõigil elanikel kohustus omada põhikindlustust ja miinimum kindlustusmakse on 173 eurot kuus; kui inimene seda ei tee, rakendub riiklik järelevalve, trahv ja lõpuks automaatne kindlustamine (UHC Watch).

Kõigis kolmes riigis on läbiv põhimõte, et ravikindlustus on kohustuslik kõigile püsielanikele. Kui inimesel on kohustus maksta ja ta seda ei tee, tekib võlg ning ta võib trahvi saada. Samal ajal  käsitletakse inimese kohustust maksta eraldi tema ravikindlustuskaitsest, mis säilib.

Tervisekassa tulud kasvaksid

Eestis on praegu ligi 90 000 ravikindlustamata inimest ja pole selget süsteemset ülevaadet, miks nad on kindlustamata: kas neil puudub sissetulek, kas neil oleks õigus kindlustuskaitsele mõne muu aluse kaudu või kas nad peaksid tegelikult ise makseid tasuma.

Residentsuspõhine ja kõigile kohustuslik ravikindlustus looks riigile aluse võtta aktiivsema rolli nende inimeste tuvastamisel, nende maksevõime hindamisel ja kindlustuskaitse korraldamisel. Raske on näha, miks see peaks maksukuulekust vähendama. Pigem vastupidi, sest just praegune olukord võimaldab inimesel oma sissetulekuid suurendada, vältides ravikindlusmaksu tasumist.

Ka tervisekassa tulude vaates ei pea ravikindlustuskaitse laiendamist käsitlema katteallikata lisakuluna. Kui isegi mitte kõik 90 000 ravikindlustamata inimest, vaid pooled neist ehk 45 000 inimest hakkaksid tasuma sotsiaalmaksu miinimumi alusel arvestatud ravikindlustusmakset, mille suurus oleks eelmise aasta alampalga alusel arvestatuna 115 eurot kuus, tähendaks see tervisekassale umbes 62 miljonit eurot lisatulu aastas. Vaevalt, et nende inimeste kindlustamisega kaasnev lisakulu oleks sellest suurem, eriti arvestades, et osa nende ravist makstakse juba praegu kinni vältimatu abi kaudu.

Riigikogu valimised on ukse ees ja ravikindlustuskaitse peaks olema erakondade tervishoiuprogrammides üks põhiküsimusi. Mitte ainult sellepärast, et ligi 90 000 ravikindlustuseta inimest asetab Eesti rahvusvahelises võrdluses ebamugavasse seisu. Ennekõike seetõttu, et praeguses ravikindlustuse seaduses on lüngad, mis võimaldavad tööealistel inimestel süsteemist välja jääda. Tervisekassale tähendab see madalamat tulu ja tulevikku edasi lükatud suuremaid kulusid. Rahast veelgi olulisem on, et puudulik ravikindlustuskaitse tähendab kaotatud inimkapitali. 

Triin Habicht on Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Barcelona tervisesüsteemide rahastamise keskuse vanemterviseökonomist, Andres Võrk on terviseökonomist (Tartu Ülikooli majandusteaduskond) ja Kaija Kasekamp Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) Barcelona tervisesüsteemide rahastamise keskuse konsultant.