"Pealtnägija": Haigekassa vaatab süsteemsetele pettustele läbi sõrmede ({{contentCtrl.commentsTotal}})

Foto: ERR

Haigekassa on korduvalt langenud oma lepingupartnerite süsteemsete arvepettuste võrku, ent karistused eksimuste eest on olnud minimaalsed. Sisuliselt vaadatakse pettustele läbi sõrmede, järeldas järjekordset skeemi harutanud "Pealtnägija".

Terve suve kestnud uurimuse tulemusena järeldas "Pealtnägija", et arvepettused on eratervishoius ulatuslik probleem, kuid haigekassa huvi nende vastu on leige - isegi korduvatele rikkumistele ei pruugi järgneda lepingu ülesütlemist.    

Markantseimad näited on, kuidas kolm korda petmisega vahele jäänud kliiniku lepingumahtu hoopis suurendati või reegleid rikkunud kliinikult nõuti küll 200 000 eurot tagasi, aga sõlmiti konfidentsiaalsusleping, et seda juhtumit ei avalikustata.

Isegi kui rahaline tagasinõue on tehtud, siis kuna valdkond on keeruline ja juriidika kohati mitmetitõlgendatav, on enamik politseiuurimisi lõppenud tulemuseta, seda enam, et haigekassa kui kannatanu pole ise uurimiseks aktiivsust üles näidanud.

Haigekassal on üle Eesti rohkem kui 1300 lepingupartnerit. Kui aga petmiste suhtes oleks nulltolerants, millele järgneks teenuselepingute ülesütlemine, võiks mõnes Eesti piirkonnas või mõnedel erialadel jääda inimesed ravita.

"Teatud piirkondades, maapiirkondades eelkõige, on väga vähe teenuseosutajaid. Kui korduvrikkuja on tõepoolest tuvastatud ja kliinik suletakse, siis ei saa patsiendid enam teenust, sest kohapeal pole lihtsalt alternatiivset võimalust," selgitas riigikontrolli auditijuht Mart Vain.

Niine nahakliiniku juhtum

Kolm aastat tagasi tegi "Pealtnägija" sarja lugusid, kuidas mitu lugupeetud meditsiinifirmat esitasid haigekassale teadlikult valearveid. Neist ilmselt kõige üllatavam avastus oli, et väidetavate petturite hulgas oli oma valdkonnas väga prestiižne Niine nahakliinik.

Haigekassa tellis aastas 7000 ravijuhtu veerandi miljoni euro eest, mis pidanuks tähendama patsientidele selles ulatuses tasuta vastuvõtte, aga tegelikult pakkus nahakliinik tasuta vastuvõtte üliharva. Selgus, et nende klientide eest, kes maksid digidermatoskoopia ehk sünnimärgiuuringute eest oma taskust, esitati lisaks arve ka haigekassale, mis teenuse haigekassale omakorda kompenseeris. Ühest küljest kasseeris kliinik fiktiivsete arvetega kokkuvõttes rohkem raha, teisalt jäi aga suur hulk inimesi haigekassa tasuta vastuvõtu võimalusest ilma.

"See oli topeltarve. Me ei saa seda eitada, et see oli topeltarve, meil oli alust see raha tagasi küsida ja haigekassa küsis selle raha tagasi," kinnitas "Pealtnägijale" haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

Haigekassa algatas toona Niine kliiniku juhtumis erikontrolli, prokuratuur kriminaalasja ja riigikontroll valdkonna laiema auditi, et kuidas haigekassa üldse pettusi ennetab ja käsitleb.

Esimesena, augustis 2017 valmis haigekassa kontrolli kokkuvõte, mis tuvastas ulatusliku segaduse – näiteks ei klappinud sisse kantud visiidi kuupäevad või märgiti raviarvele teenuseid, mida tegelikult patsiendile ei osutatud. 80 inimest polnud paberite järgi sel hetkel üldse sündinudki, kui nad kirjade järgi visiidil käisid.

"Seal oli näiteks inimene, kes justkui oli saanud dermatoskoopiat aastal 2014. Samas oli tema sünnikuupäev 2016," tunnistas Parv, et patsient sündis väidetavast visiidist kaks aastat hiljem.

Niine kliinik ise ei tunnistanud ühelgi hetkel oma süüd, aga lõpetas – formaalselt enda soovil – lepingu haigekassaga ja maksis 165 patsiendi eest 5600 eurot tagasi. Need olid patsiendid, kes pöördusid kaebusega haigekassasse otse või "Pealtnägija" kaudu. Riigikontroll leiab, et selline praktika on avalike vahendite kuritarvitamise olukorras liiga vähe. 

"See on kindlasti üks koht, mille osas me oleme kriitilised. Mida näitas ka audit, et kui haigekassa sai kaebuse, et ravikindlustusraha on teatud juhtumi puhul väärkasutatud, siis tõepoolest, üldjuhul piirduti ainult selle ühe juhtumi analüüsimisega, kuigi võis olla viiteid sellele, et tegelikult neid rikkumisi on rohkem," möönis riigikontrolli auditijuht Mart Vain.

Kriminaalasi lõpetati

Omaette huvitav teema on, mis juhtus kriminaalasjas. Uurijad tegid kliinikus läbiotsimise, kuulasid üle kümneid tunnistajaid, sh vilepuhujast töötaja, kes kirjeldasid detailselt skeemi, mis nende meelest oli pettus.

"Küsisin ühe õe käest, et kas sulle ei tundu, et see on petuskeem. Ta kinnitas, et on, aga see ei ole minu minu asi, et ma teen siin tööd, niikaua kui kliinik mulle maksab, ma asjadesse ei sekku, et mind see ei huvita. Ehk sisuliselt ta kinnitas ka seda, et kliinik petab nii riiki kui ka patsiente," rääkis petuskeemist teada andnud nahakliiniku töötaja Veronika (nimi muudetud - toim). 

Teabenõude alusel sai "Pealtnägija" enda käsutusse kriminaalasja materjalid, kust on kustutatud delikaatsed andmed. Joonistub välja, kuidas Niine nahakliiniku juhtkond väidab, et kõik oli igati reeglitepärane, aga mitu tunnistajat kirjeldavad, kuidas justkui käis süsteemne petmine, kusjuures osa töötajaid olevat saanud sellelt isegi tulemustasu ja kui mõni vastu puksis, siis teda sisuliselt sunniti jätkama.

Nii rääkis näiteks üks õde ülekuulamisel: "XXX (nimi toimikus peidetud - toim) andis meile korralduse, mille kohaselt tuli patsiendi omaosalusarvele märkida alati teenuse nimetuseks "dermatoskoopia uuring" isegi siis, kui patsient ei ole tegelikult uuringut saanud. XXX ütles, et kui me nii ei tee, tuleb pahandus."

Veronika sõnul olla kliinik töötajatele kinnitanud, et kui skeem peaks kuidagi välja tulema, siis õed selle eest ei vastuta ja kliinik võtab kogu vastutuse enda peale.

Teise tunnistusi andnud endise töötaja väitel oli skeem nii kasulik ja sisse töötatud olnud, et otsiti lausa minevikust patsiente, kelle kraesse visiite kirjutada: "Meditsiiniõed vaatasid haiguslugudes ringi, kuhu on võimalik lisada haigekassa arveid, kuid tegelikkuses oli patsient omaosalusarvega selle teenuse eest juba maksnud."

Ometi lõpetas Põhja ringkonnaprokurör Kristiina Savtšenkova ligi kaks aastat kestnud uurimise järel, märtsis 2019 kriminaalsja, kellelegi kahtlustust esitamata.

"Kui mul on kaks leeri tõendeid - nii-öelda ühed tunnistajaid, kes ütlevad, et oli süsteemne pettus ja siis teised tunnistajad, kes ütlevad, et ei olnud mingit pettust, ja siis on veel kolmas grupp tõendeid, mis ei ole isikulised tõendid, siis mina pean hindama neid kogumis ja ma ei saa öelda, et mulle meeldivad nende tunnistajate ütlused, kes räägivad süsteemsest pettusest, rohkem," põhjendas Savtšenkova "Pealtnägijale". "Olukorras, kus tõendid on vastuolulised ja kus neid vastuolusid ei õnnestu menetluse käigus kõrvaldada, tuleb asuda seisukohale, et karistusõigusliku etteheite tegemiseks ei ole alust."

"Enne, kui kliiniku töötajad läksid uurija juurde, töötasid nendega juristid-advokaadid, kes nõustasid neid, et milliseid ütlusi nad peavad andma. Kuidas täpsemalt, mismoodi, mida tohib rääkida, mida ei tohi rääkida," valgustas Veronika ütluste andmise tagamaid.

Seega asus prokurör seisukohale, et tunnistajate ütlused olid vastuolulised ja arvukad valesissekanded võisid olla lohakusvead, eriti arvestades, kui paljusid inimesi kliinik teenindas, ning ja tagatipuks jäi prokurör topeltarvete asjus põhimõtteliselt samale seisukohale, millega kliinik end algusest peale kaitses.

"Ehkki pealtnäha võib tunduda, et raha on küsitud sama asja eest kaks korda, siis tegelikkuses oli raha küsitud erinevate teenuste eest. Haigekassa tasus patsiendi eriarsti vastuvõtu eest, mis on haigekassa poolt rahastatav teenus, ja patsient ise tasus teenuse eest, mis tol ajal ei olnud haigekassa rahastatavate teenuste nimekirjas. Ehk siis teisisõnu, selles, et on esitatud kaks arvet - patsiendile üks ja teine haigekassale -, ei osanud meie küll mitte mingisugust pettust näha," ütles prokurör. "Ma usun, et lõpptulemus on õige ja õiglane. Kripeldama jääb mitmete menetluste puhul alati midagi, aga selle kripeldusega ei ole suurt midagi peale hakata."

Kuna haigekassa kui kahjukannataja otsust ei vaidlustanud, määrus jõustus. Ehk siis kukkus välja nii, et ühelt poolt nõudis haigekassa mingite topeltarvete eest raha tagasi, teisalt aga leidis prokuratuur kaks aastat hiljem, et topeltarveid siiski ei esitatud.

"Nii neid arveid esitada ei tohtinud," kinnitab aga haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

"Pealtnägija" toimetus suhtles Niine kliinikuga korduvalt ja esitas rea konkreetseid küsimusi. Lõpuks saadi vaid kirjalik kommentaar.

"Võtame omaks meile uurimiste käigus tehtud märkuse, et me ei selgitanud oma patsientidele piisavalt selgelt, milliste teenuste eest täpselt tasub haigekassa ja millised teenused ei ole haigekassa hinnakirjas ehk millise raviteenuse eest peab tasuma patsient ise. Mööname, et patsientidele võis seetõttu jääda väär mulje. See oli meiepoolne kommunikatsioonihäire, kuid kindlasti ei esitatud kellelegi topeltarveid," teatas kliiniku juht Raul Niin oma kirjalikus vastuses.

Armutu audit

Kevadel sai aga vana lugu Niine nahakliiniku väidetavate topeltarvetega mitu uut pööret.

Esiteks pöördus "Pealtnägija" poole Niine nahakliiniku advokaat, kes nõudis prokuratuuri otsusele viidates kõigi seni ilmunud lugude kustutamist. Teiseks aga valmis riigikontrolli suur audit, mis maalis haigekassa olukorrast raviarvetega veelgi armutuma pildi.

Riigikontroll tuvastas, et pettuse risk kirjeldati haigekassas ära alles 2018. aastal ja maandamismeetmed fikseeriti 2019. Seega varem haigekassa sellega süstemaatiliselt ei tegelnudki.

Sellele järgnenud uurimistöö käigus tulid välja uued tunnistused Niine nahakliiniku juhtumis. Ent üksiti selgus, et Niine juhtum on vaid üks tükk suuremast mustrist. Viimastel aastatel on arvepettusega vahele jäänud mitu erameditsiini ettevõtet, kuid enamasti pääseti vaid näpuvibutuse ja petetud raha tagasinõudmisega üksnes väikeses mahus.

"Üks näide on selline, kus lepingut rikkunud kliinik väärkasutas haigekassa raha ja jäi sellega vahele. Läks natuke aega mööda, praktika kordus, jäi jälle vahele. See kordus veel vähemalt ühe korra ehk siis oli vähemalt kolm rikkumist reas. Vaatamata sellele haigekassa lepingut selle teenuseosutajaga ei lõpetanud. Tehti tagasinõudeid, aga leping jäi kehtima, ja vähe sellest, et leping jäi kehtima, uuel lepinguperioodil tegelikult sellesama kliiniku lepingumaht kasvas," kirjeldas riigikontrolli auditijuht Mart Vain.

Ta ütleb, et tervishoiusektor saab haigekassalt sellise suhtumise eest valesid signaale.

"Signaal peaks olema see, et me ei tolereeri pettuseid. Antud juhul oli signaal vastupidine," ütles Vain.

Olematud karistused

Riigikontroll arvutas välja, et ühe juhtumi puhul ulatus haigekassa rakendatud karistus 0,2 protsendini kliiniku käibest ning kõige mannetumal juhul koguni alla promilli. Koorub välja, et haigekassa pole rikkujate liistule tõmbamisest kuigivõrd huvitatud.

Riigikontrolli küsitletud ekspertide subjektiivsel hinnangul moodustavad pettused vähemalt ühe protsendi haigekassa mahust, mis on 10-15 miljonit eurot aastas. Kuigi proportsionaalselt vähe, siis summad on siiski suured. Enamat kui pisteline kontroll aga nii suure mahuga organisatsiooni puhul teha ei jõua - mullu kontrolliti 10,7 miljonist raviarvest vaid umbes 4000.

Teisipidi teeb muret see, et kui petetud kliinikut rangelt karistada ja koostöö lõpetada, poleks mõnes piirkonnas teatud erialadel üldse tervishoiuteenuse osutajat.

"Siinkohal tuleb tunnistada, et me ikkagi püüame otsida küll tasakaalu punkti. Lihtsalt toon näite, et üks raviasutus, mitu eriala, üks eksimus ühel erialal, eksib üks arst, aga seal töötab veel kaks arsti. Kui me lõpetame lepingu, siis ei saa ka need kaks korrektset, hästi oma tööd tegevat arsti ju teenust osutada ja lõppkokkuvõttes, kes kaotab, on inimene. Ta jääb selles piirkonnas ilma sellest teenuseosutajast vähemalt sellel erialal," põhjendab Parv haigekassa positsiooni.

"See ei saa olla lahendus või see ei saa olla vabandus pettuste aktsepteerimisel," leiab aga Vain riigikontrolli seisukohast.

Veel üks pettus

Kohe pärast Niine nahakliiniku skandaali puhkemist 2017. aastal avastati, kuidas veel suurem erakliinik Medicum, mida rahva seas tuntakse Lasnamäe polikliinikuna, küsis haigekassalt alusetult välja kokku 200 000 eurot.

"Patsient tuli Medicumi, ütleme, et ta käis silmaarsti vastuvõtul. Patsient sai teenust selle hinnaga, mis on haigekassa hinnakirjas. Patsient ise selle eest maksma ei pidanud, arve esitati haigekassale, aga see viga seisnes selles, et see silmaarsti eriala arve esitati teise eriala alla," kirjeldas Parv Medicumi skeemi.

Riigikontroll lahterdab Medicumi skeemi süstemaatiliseks ja pahatahtlikuks.

"Selle tulemusena oleks võinud tegelikult lepingu selle osapoolega lõpetada. Sest siin ei olnud seda olukorda, et ei olnud alternatiivvarianti. Konkurente oli turul piisavalt ja see oleks andnud sellise väga selge signaali, et haigekassa pettuseid ei tolereeri," on Vainu seisukoht.

Haigekassa aga ei pöördunud politseisse, vaid sõlmis Medicumiga kompromissi, mille osa oli 5000-eurone leppetrahv. See oli toona maksimaalne võimalik sanktsioon. Lisaks tagasimaksegraafik 200 000 euro ulatuses ja konfidentsiaalsusklausel. Seega juhtunust avalikult ei räägitud.

Haigekassa juhatuse liikme Maivi Parve sõnul tehti seda patsientide huvidest lähtuvalt seda enam, et 450 töötajaga on Medicum Eesti suurim üld- ja eriarstiabi pakkuvat eraettevõte.

"Medicumil on leping väga paljudel erialadel suures mahus ja siin lõpetada leping kõikidel erialadel kogu raviasutusega, kes teenindas ikkagi 150 000 elanikku, ei olnud ka antud juhul õige sanktsioon," kaitseb Parv otsust.

Medicumi juht Tõnis Allik teatas oma kirjalikus kommentaaris "Pealtnägijale": "Esitasime arveid üksnes ja ainult tegelikult patsientide tervise heaks tehtud töö eest ja 2017. aasta haigekassa lepinguga määratud mahus, kuid eksisime arvete esitamisel. Patsientidele vajaliku arstiabi osutamisel ületasime kahjuks meile lepinguga määratud erialade piire. Avastasime süsteemse vea tänu haigekassa kontrollile ning tunnistasime oma eksimust."

Haigekassa on kriitika tuules arendanud oma IT-võimekust ja karmistanud ka sanktsioone. Näiteks kui siiani oli võimalik leppetrahv ainult kuni 5000 eurot, siis alatest 2019. aastast on süstemaatilisi pettureid võimalik karistada kuni 500 000 euroga.

"Haigekassa seisukoht on kindlasti nulltolerants. Mina kinnitan küll, et me lähme nende juhtumitega lõpuni välja," lubab Parv uute tuulte valguses.

Toimetaja: Merilin Pärli

Hea lugeja, näeme et kasutate vanemat brauseri versiooni või vähelevinud brauserit.

Parema ja terviklikuma kasutajakogemuse tagamiseks soovitame alla laadida uusim versioon mõnest meie toetatud brauserist: