Aasta tagasi tegi "Pealtnägija" hulga lugusid, kus paljastas, kuidas mitu meditsiinifirmat ja kliinikut petsid süsteemselt haigekassat arvetega. Juba toona tekitas hämmastust haigekassa apaatsus – pettuse avastamine oli tegelikult lihtne, kuid seda ei tehtud. Värske juhtum Narvast on aga veel kummalisem, sest tundub nagu ametnikud polnud lihtsalt saamatud, vaid nägid lausa vaeva, et pettust mitte näha. Veel enam, sohki teinud kliinikule anti tellimusi juurde, mille omanikud omakorda võtavad suuresti lihtsalt kasumina välja, vahendas "Pealtnägija".

2014. aastal hakkasid Narvas tegutseva dermatoloogi Tamara Komlova juurde ilmuma patsiendid, kes rääkisid imelikke jutte sama linna suurima nahakliiniku Ljumam kohta.

"Patsient tuleb minu juurde ja hakkab kaebama. Kõige sagedasemad kaebused olid seotud Ljumamiga," ütles VIP Kliiniku juhataja Komlova.

"Kui inimene mulle seda räägib, vaatan tema digilugu, et näha, millega patsienti raviti ja kas tema kaebused arsti suhtes on põhjendatud. Ütlen neile: "Ma näen, et olete seal korduvalt käinud. Arst kirjutab, et olete paranenud." Ent mõned patsiendid ütlesid mulle, et nad polnud sel ajal Eestiski," lisas Komlova.

Ljumam on Narva juhtiv naha- ja suguhaiguste kliinik, mis osutab teenuseid juba aastast 1995 ning on oma nišis suurim haigekassa partner piirilinnas, kellelt tellitud ravijuhtude arv on aastatega kasvanud ning ulatub kokku mitme miljoni euroni.

Keskuse omanikud ja juhid on kaks arsti - Tamara Tarahtina ja Valentina Gurova. Kusjuures viimane kandideeris 2017. aastal kohalikel valimistel Isamaaliidu nimekirjas loosungiga "Ravime Narva terveks".

Jutt Narva terveks ravimisest tundub Vitali, Jelena ja Elmira jaoks kahepalgeline. Nad väidavad, et käisid küll Ljumamis vastuvõtul ühe korra, aga kõik järgmised digilukku kantud visiidid on võltsitud. Nii Vitali, Jelena kui ka Elmira kinnitavad, et ei saanud mitmel Ljumami märgitud visiidil käia juba seetõttu, et olid nende väidetava toimumise ajal hoopis välismaal.

Komlova pöördus haigekassa, Jaak Alliku ja prokuratuuri poole

Kokku sattus lühikese perioodi jooksul doktor Komlova juurde kuus inimest, kes kinnitasid, et Ljumam esitas nende kohta haigekassale valeandmeid ning sai selle eest alusetult visiiditasu. Komlova teatas anomaaliast haigekassale.

"Tema poolt oli siis selle pöördumise sisu kontrollida Tervisekeskus Ljumam OÜ tegevuses just n-ö seda vastuvõttude korraldust," selgitas haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

"Mulle vastati, et nad võtavad selle teadmiseks ja kui ma kuulen veel mingitest rikkumistest, siis teatagu neile. Sellega kõik lõppeski. Nägin haigekassa tegevusetust ja tundsin selle taga Ljumami arstide kätt. Pöördusin riigikogu saadiku Jaak Alliku poole," rääkis Komlova.

"Ühelt poolt Tamara oli muidugi selle haigekassa lepingu saanud firma konkurent. Ta töötas samal alal. Aga mulle tundus, et see on asjalik, sest ma veel kord ütlen, tal olid faktid, mitte kahtlustused," kommenteeris Allik.

Tollane riigikogu liige pöördus haigekassa poole, sealhulgas kirjutas otse juhatuse esimehele Tanel Rossile ja rõhutas, et asja peaks uurima peakontor, mitte Virumaa osakond. Tal on tänaseni tunne, et asja ei tahetud uurida.

"Kui ta peale seda minu üsna selget vihjet, et ei maksa uurida n-ö asja süüteopaigas, selle peale ju reageeris nii, et uurime ikka seal, ei võtnud seda nagu tõsiselt, siis võis küll nii olla, jah," ütles Allik.

"Andsime haigekassale võimaluse uurida asja asutuse siseselt, oma seaduste järgi, võtta midagi ette. Aga ma nägin, et Ljumam töötab samamoodi edasi, ja mõistsin, et midagi ei tehtud. Seepärast kirjutasin prokuratuuri. Prokuratuurist vastati mulle, et nad saatsid asja terviseametisse," rääkis Komlova.

Prokuratuur lõpetas uurimise, kuid Ljumami tegevus võis olla laiem

Järgnes tõeline bürokraatliku kanapimeduse meistriklass ja kuuma kartuli mäng. Terviseamet kontrollis kaebust ja tuvastas, et tõesti kanti kuue patsiendi puhul tervisekaardile "tervishoiuteenuseid, mida tegelikkuses ei osutatud".

Terviseamet tegi Ljumamile ettekirjutuse ja teatas oma leiust Viru ringkonnaprokuratuuri, kes algatas kriminaalasja võltsimise kohta. Pralleelselt viis nüüd kontrolli läbi ka haigekassa.

Aga nii prokuratuur kui ka haigekassa võtsid uurimise alla ainult need juhtumid, mille Komlova neile tõi, mitte laiemalt. Kuna rikkumisi oli ainult kuus ja kahju kokku vaid 128 eurot, lõpetas prokurör uurimise oportuniteediga.

"Kahtlustatavad varasemalt ei olnud karistatud, väärteokaristusi neil ka ei ole, ei ole ka andmeid, kas isikud kohtueelse menetluse käigus või peale selle on toime pannud analoogse süüteo," selgitas Viru ringkonnaprokuratuuri prokuröri abi Veronika Laur.

"Asja sulgemist oleks saanud mõistuspäraselt põhjendada, kui oleks kontrollitud kliiniku kogu tegevust teatud ajavahemikul ja kõik välja selgitatud. Eraldatud üksteisest juhtumid, kus arved esitati õigustatult, ja juhtumid, mille puhul oli tegemist pettusega," kommenteeris vandeadvokaat Denis Piskunov.

"Need olid üksikud juhtumid, mis leidsid aset nelja kuu jooksul. Peale kriminaalmenetluse alustamist ega kohtueelse menetluse käigus ei ole rohkem tuvastatud, et kahtlustatavate poolt oleksid analoogsed süüteod toime pandud," sõnas Veronika Laur.

Kui uskuda ametliku juurdluse järeldusi, siis valearveid esitati ainult 128 euro ulatuses ja ainult nende kuue inimese eest, kes kõik omakorda läksid juhuslikult edasi Komlova vastuvõtule.

Uurimise pealiskaudsust kinnitab ka, et "Pealtnägijal" õnnestus lihtsa vaevaga leida veel üks inimene, kelle kohta esitati samal perioodil valeandmeid. Sellised asjad ei ole enam juhus.

"Miks ma sellest avalikult räägin? Sellepärast, et kui keegi näiteks praegu tahaks, saaks ta kerge vaevaga tõestada, et nad ei tööta ausalt," ütles Komlova.

"Me ei tea, kas neid isikuid oli veel. Haigekassa oma järelevalvetegevuses ei saa kaasa minna emotsioonidega. Haigekassa peab otsused, järeldused tegema faktipõhiselt," kommenteeris Maivi Parv.

Ljumami esindajad kommentaare ei jaganud

Politseiuurimise ajal keeldusid Ljumami esindajad ütluste andmisest. Samuti ei soovinud nad rääkida "Pealtnägijaga". Ehkki alguses leppis kliiniku osanik Valentina Gurova kohtumise kokku, siis võtterühma Narva jõudes oli ta meelt muutnud.

"Me ei peida ennast. Aga teie informatsioon sõltub sellest, kuidas seda vaadata. Iga teavet võib esitada mistahes nurga alt. Teil on mingi negatiivne variant, meie oleme nagu saksa fašistid," ütles Gurova.

"Need on ammu läbitud etapid. Kuidas seda kõik klassifitseeriti ja esitati, see pole nii lihtne. Ma ei taha teiega sel teemal vaielda! Kõrvaline inimene ei saa sellest aru," lisas ta.

Haigekassa sõlmis Ljumamiga uue lepingu

Tänavu sügisel palju poleemikat tekitanud üleriigilise hanke raames valis haigekassa teiste hulgas oma partneriks uuesti Ljumami, kellelt tellitakse aastas ligi 9000 ravijuhtu umbes 350 000 euro eest. Kogu lepingu maht on seega umbes miljon eurot.

"Praegu kehtiva korra kohaselt oleks haigekassa pidanud kaaluma tema kõrvalejätmist. Ei saa pead liiva all peita ja teha nägu, et midagi pole juhtunud," tõdes Piskunov.

Piskunov on valdkonnaga kursis, sest esindab ühte teist kliinikut, kes vaidlustas sama haigekassa hanke.

Kuidas aga sai pettusega vahele võetud Ljumam uue riikliku tellimuse, selle vastus peitub selles, et omal ajal lõpetati uurimine oportuniteediga ja varem kehtinud lepingut ei katkestatud.

"Kõik teavad, et ravimiseks napib raha. Seda rohkem tuleb pingutada selliste juhtumite minimeerimiseks, mille kohta saab öelda ainult üht: raha lihtsalt põletatakse, sest ei soovita või ei taheta sanktsioone rakendada," ütles Piskunov.

Järelkontroll tehti ainult paberil, patsientidega rääkimata

Haigekassa õigustab, et Ljumami pettust võeti väga tõsiselt ja 2015. aasta lõpus tehti järelkontroll, kus vaadati täiendavalt läbi 60 ravijuhtu ning kõik oli korras.

"Konkreetselt see 60 juhtumit, kui me räägime sellest kontrollist, mis oli 2015. aasta lõpus, oli ravidokumentide kontroll. See oli usaldusarsti poolt läbi viidud, kus järeldus tehti ravidokumentide sissekande alusel," selgitas Parv.

See tähendab, et kontroll toimus ainult paberil. Ilma patsiendiga rääkimata pole aga sellist pettust tegelikult võimalik avastada. Haigekassa kinnitusel pole neil õigust patsientidele helistada ja küsida, kas ja millal nad üldse ravil käisid.

"See ei ole õige, patsiendi poole ise pöörduda ja küsida seda tagasisidet, aga samas oleme seda öelnud ja ütlen ka täna, et patsiendi tagasiside meile on väga oodatud," rääkis Parv.

Kokkuvõttes, kui tänavu kuulutati välja uus hange, sai Ljumami tervisekeskus kandideerida sisuliselt puhaste paberitega ning võita.

"Kui haigekassa sellest juhtumist teab, on ta kohustatud kaaluma kõiki poolt- ja vastuväiteid ning võtma vastu argumenteeritud ehk siis põhjendatud otsuse," kommenteeris Piskunov.

"Jaa, aga ma ütlesin, et me saame kindald olla nendes osades, mida me kontrollisime ja mis olid need kontrolli järeldused," sõnas Parv. Ta kinnitas, et haigekassal ei ole siiski ükskõik, kuidas tema rahalisi vahendeid kasutatakse.

"Teenus, mida me ostame, peab olema osutatud ja, nagu me rääkisime, oma väga selgetel tingimustel. Kui nüüd kas läbi selle meedialoo või tulevad uued küsimused mingi teise raviasutuse tegevuse kohta, me võtame need tegevused menetlusse," kinnitas Parv.

Loo puänt peitub aga Ljumami majandusaruannetes – haigekassa tellimus moodustab sisuliselt kogu nende käibe, millest kaks omanikku on nelja viimase aasta jooksul olmakorda kasumina välja võtnud üle 200 000 euro.

Ljumam on tegelikult üks näide süsteemsest probleemist. Kõik see on seda tähelepanuväärsem, et nagu "Pealtnägija" juba varem paljastas, käis sarnane võltsimine samal ajaperioodil ka teistes firmades. Kokkuvõttes on selge, et haigekassa kas ei saa, suuda või taha sedalaadi pettusi pärssida.

Pikemalt lahkab seda teemat ka neljapäevane "Insight" ETV+ kanalil.

Haigekassa: raviarveid kontrollitakse pidevalt

Haigekassa saatis pärast loo ilmumist "Pealtnägijas" teate, milles kinnitas, et on juhtumit eelnevalt põhjalikult uurinud ja esitatud raviarvete kontrollimine on pidev töö.

"Meil on õigus ja kohustus patsiendi visiidi eest esitatud arveid kontrollida. Teeme seda tavapäraselt ja etteplaneeritult, arvestades eelnevate andmete analüüsi tulemusi. Samuti algatame arvete kontrolle meile patsientidelt laekunud vihjete põhjal," kinnitas haigekassa juhatuse liige Maivi Parv.

Haigekassa selgitas, et tuvastas aastal 2014, et Tervisekeskus Ljumam on saatnud haigekassale arveid visiitide eest, mida ei toimunud ning haigekassa esitas ettevõttele ka tagasinõude, mille ettevõte tasus. Vastav info edastati prokuratuurile ja järelkontroll viidi läbi aasta hiljem.

Haigekassa selgitas, et raviarvete esmane kontroll toimub haigekassas automaatselt ja see tehakse hetkel, kui raviasutus patsiendi eest haigekassale arve esitab. Raviarvete, soodusretseptide ja haiguslehtede põhjendatuse kontrolle viib haigekassa läbi erinevate andmeanalüüside, standardpäringute ja sihtvalikute abil. Raviasutustes kohapeal kontrollib haigekassa lepingu tingimuste täitmist ja teenuste kättesaadavust. Järelevalvetegevusi viivad läbi eeskätt haigekassa usaldusarstid.

"Eelmisel aastal kontrollisime näiteks sihtvaliku meetodil ligi 6000 ravidokumenti 15 erineval teemal, kus küsisime raha ebakorrektselt esitatud teenuste või arvete eest tagasi ligi 300 000 euro ulatuses. Peamised tagasinõude põhjused olid inimlikud eksimused arve koostamisel," lisas Parv.

Uute eriarstiabi partnerite leidmiseks korraldas haigekassa tänavu riigihanke, milles hinnati lepingut taotleva asutuse tervishoiuteenuse kvaliteedi ja kättesaadavuse kõrval ka pakkuja senist õiguskuulekust. Tervisekeskus Ljumam OÜ pakkumise hindamisel võttis haigekassa arvesse asutusele varem esitatud nõudeid ja Terviseameti ettekirjutust, mistõttu sai eratervishoiuasutus õiguskuulekuse hindamisel null punkti.

Parv ütles, et raviarvete kontrollimisel on kõige keerukam saada patsiendilt tagasisidet, sest haigekassa ei pruugi teada, kas inimene, kelle kohta on raviarve ning ravikaart koostatud, ka tegelikult arsti juures käis.

"Olen nõus, et selliste pettuste puhul jäävad tänased kontrollimeetodid nõrgaks. Meie väljakutse on luua tehnoloogiline lahendus, mis registreerib inimese tegeliku arstikülastuse kiirelt ja lihtsalt. Selle loomiseni on meile  väga oluline, et inimesed patsiendiportaalist digilugu.ee oma raviarveid vaataksid ja küsimuste korral meie poole pöörduksid," ütles Parv.

Infot raviarvete kohta saab haigekassale saata meiliaadressil [email protected] või klienditelefonil 669 6630.