19. veebruaril teatas ERR, et siseministeerium valmistab koostöös sotsiaalministeeriumiga ette sotsiaalse kiirabi teenuse kontseptsiooni ning Eesti Punane Rist plaanib seda Pärnumaal katsetama hakata. Initsiatiiv lähtus siseministeeriumi haldusalast ja mure on mõistetav.

Kui näiteks 2019. aastal reageeris politsei 103. korral, kui inimesed vajasid kodus püsti tõusmisel abi, siis eelmisel aastal oli selliseid sündmusi ligi 600. Kuid püstiaitamised on vaid väike osa hädaabiteenistuste – politsei, päästeameti ja muidugi kiirabi – osutatavast igapäevasest sotsiaalabist. Väljaõppinud naised ja mehed koos kallist tehnikat täis autodega kulutavad hulga raha, tehes tööd, mis pole nende eriala. Samal ajal suureneb risk, et kiire hädaabi ei jõua nendeni, kes seda päriselt vajavad.

Nii haiglate erakorralise meditsiini osakondadel (EMO) kui ka kiirabil kulub sotsiaalhädalistele üüratu ressurss ja analüütilisi kirjutisi sellest võib leida näiteks Tervise Arengu Instituudi kodulehelt. Sotsiaalministeeriumi ametnikel on muidugi õigus, kui nad viitavad, et 58 protsenti EMO-sse pöördujatest tegelikult ei vaja kiiret abi, kuid kindlasti ei tohiks keerulist olukorda EMO-des lahendada nii, et ühe tulekahju kustutamist katsetades loome ohu järgmise tekkeks. Teisisõnu ei tohiks ühtesid probleeme lahendades uusi juurde tekitada.

Jutt on siin sotsiaalministeeriumi määruse äsja sündinud eelnõust, mida tahetakse jõustada juba alates aprillist ja mis annaks erakorralise meditsiini osakondadele võimaluse piirduda triaažiõe vastuvõtuga nende patsientide puhul, kes esmase vastuvõtu järel ei vaja edasist erakorralist abi.

Ministeeriumi eesmärk on õilis: muudatus parandaks EMO kättesaadavust raskete ja eluohtlike seisunditega patsientidele. Lihtsustatult öeldes oleks triaažiõde justkui väravavalvur. Ta sõeluks n-ö lihtsamate tervisemuredega patsiendid välja, et raskes seisundis abivajajad, kes tõesti EMO meedikute tähelepanu nõuavad, kiiremini abi saaksid.

Siiski toonitaksin nii haigla juhatuse liikme, pikaaegse tegevmeediku kui ka meditsiiniõppejõuna, et me loomulikult pooldame EMO koormuse vähendamist ja iga patsiendi suunamist just tema jaoks isiklikult õigele raviteekonnale, aga muudatused ei tohi sündida kiirustades, tuues ohvriks patsiendiohutuse ja õigusliku selguse. Seda enam, et kavandatavad muudatused on väga kaalukad, puudutades kaudsemalt igat Eesti elavat inimest, sest kunagi ju ei tea, millal keegi võib EMO abi vajada.

Mis on triaaž?

Triaaž ei ole abstraktne "suunamisvestlus", nagu võiks ehk arvata, vaid standardiseeritud ja algoritmipõhine patsiendiohutuse protsess. Selle eesmärk on varajane riskide tuvastamine ja EMO töö korraldamine kliinilise prioriteedi alusel.

Praegu kehtiv ja toimiv üleriigiline raamistik kavatsetakse nüüd vastavalt viidatud määruse eelnõule asendada üksnes üldise viitega "Eestis või rahvusvaheliselt tunnustatud triaažijuhendile". Sellega tekiks aga reaalne oht, et Eestis kujunevad haiglati või piirkonniti välja erinevad triaažipraktikad ning sarnase terviseseisundiga patsiente hakatakse käsitlema erinevalt, sõltuvalt sellest, millise haigla uksest nad parasjagu sisse astuvad. See ei ole kooskõlas ei ravi järjepidevuse ega võrdselt kättesaadava erakorralise abi põhimõtetega.

Praegu on EMO triaaži metoodika sätestatud sotsiaalministri 19.01.2007. aasta määruse nr 9 lisas 26 ("Juhend triaaži teostamiseks Eesti erakorralise meditsiini osakondades"). Muudatusega viidaks aga alates 1.04.2026 triaaži põhimõtted hoopis määrusesse "Tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja ravijärjekorra pidamise nõuded. Triaaži teostamise konkreetset juhendit sinna ei lisata.

Triaaži rakendamise täpsemat metoodikat hakatakse kirjeldama hoopis ravijuhendis, mis avaldatakse tervisekassa kodulehel. Seni on täpsustamata, kes ja millal selle ravijuhendi valmis teeks. Seega tekiks triaaži teostamise juhtnööride kohale vaakum.

Mõju patsiendile

Vaadelgem teemat patsiendi seisukohalt. Mis teda ootab EMO-s juhul, kui hinnatakse, et ta ei vaja erakorralist abi?

Eelnõu kõige problemaatilisem osa puudutabki triaaži käigus patsiendi käsitlemise lõpetamist või EMO-st edasi suunamise võimaluse andmist. Seda ei saa teha ilma, et samal tasemel oleks kokku lepitud teenuse sisu ja vastutus. Samuti dokumenteerimine ja patsiendi tegelik edasine teekond.

Kui patsiendi käsitlus lõpeb triaažis pärast tervishoiuteenuse vajaduse hindamist ja talle juhiste ning soovituste andmist, siis on tegemist sisuliselt õe vastuvõtu teenusega. Teisisõnu tähendab see patsiendi olukorra hindamist ehk kliinilist otsust, nõustamist ja riskide maandamist. Selline tegevus eeldab omakorda selgeid pädevusnõudeid triaažiõele, aga ka teenusekirjeldust, kvaliteedinõudeid ning standardseid dokumenteerimisnõudeid. Ainult triaažikandega ei saa me siin kaugeltki hakkama.

Lisaks peaks olema tagatud võimalus, et nii otsuse kliinilist põhjendatust kui ka triaažis osutatud õendusabi sisu ja ulatust saaks hinnata tagantjärele. Sama oluline on, et iga pöördumine EMO-sse – ka see, mis lõpeb triaažis – jätaks tervishoiusüsteemi ühtse ja kvaliteetse jälje ning jõuaks riiklikku tervise infosüsteemi (TIS) kokkulepitud loogika ja andmekoosseisuga. Kui määruse eelnõu annab vaid õiguse triaažis patsiendiga juhtum "lõpetada", aga ei selgita, kuidas tagatakse ühtne dokumenteerimine ja TIS-i edastamine, siis kasvab killustatuse, vigade ja ravijärjepidevuse halvenemise risk.

Oluline on seegi, et taolist muudatust EMO-de töös ei saa teha nii, et vastutus nihutatakse sisuliselt triaažis töötava õe õlgadele. Tervishoius ei tohi jääda muljet, et süsteemset probleemi nagu EMO-de ülekoormus lahendatakse eelkõige triaažiõdede otsustuskoormuse ja individuaalse vastutuse suurendamise arvelt.

Kui riik tahab laiendada triaaži rolli kuni patsiendi EMO-episoodi lõpetamiseni, siis peavad ka triaažiõdede pädevusnõuded olema üheselt mõõdetavad ja riiklikult sätestatud. Alates sellest, milline peaks olema triaažiõe haridustase ja milline EMO või kiirabi töökogemus oleks tema puhul nõutav.

Mööda ei saa ka küsimusest, milline oleks triaažiõe puhul standardiseeritud väljaõppe sisu ja maht ning kuidas tema pädevust hoitakse ja regulaarselt hinnatakse. Praegu puuduvad nii vastav ametlikult kokkulepitud üleriigiline pädevusstandard kui ka ühtne õppekava. Seetõttu ei ole eelnõu pelk sõnastus, et olgu tal "piisav töökogemus" ja "triaažialane väljaõpe", proportsionaalne vastutuskoormaga, mille eelnõu triaažiõe õlule asetab.

Ja vaadakem taas asja otseselt ja praktiliselt patsiendi vaatevinklist: kõige olulisem küsimus on lahendamata. Kui mure ei kuulu EMO kompetentsi, kuhu siis inimene päriselt läheks? Ja millal ta abi saaks?

Ilma reaalse tervise järelteenuse kättesaadavuseta – sh õhtuti ja nädalavahetustel – tekib oht, et patsient küll "suunatakse õigesti", kuid ta ei jõua tegelikult ühelegi teenusele. See omakorda kasvatab korduvpöördumisi ja hilinenud diagnooside riski ning murendab usaldust tervishoiusüsteemi vastu.

Nõuandetelefon või üldine soovitus pöörduda perearsti poole võib ju mõnel juhul olla hea. Kuid see ei päde, kui patsiendil on kas juba samal või järgmisel päeval vaja objektiivset läbivaatust, uuringut või ravi. Seetõttu peab regulatsioon ka patsiendi edasise pöördumistee ja ohutuskriteeriumid selgelt määratlema. Samuti tuleb paika panna eskalatsioonireeglid, millal peaks sekkuma eriõde või arst, ja millal oleks "triaažis lõpetamine" üldse lubatud.

Kokkuvõtteks

Mida oleks vaja, et triaažisüsteemi EMO-des ohutult ja ühtselt rakendada?

Esiteks oleks vaja üleriigilist kinnitatud triaažimetoodikat ja otsustusraamistikku, mitte ainult viidet "tunnustatud juhendile", nagu eelnõus praegu kirjas.

Teiseks on tarvis triaažiõe pädevusnõuete riiklikku standardit ja koolitusmahtu.

Kolmandaks on vajalikud dokumenteerimise ja TIS-i edastuse üheselt kokku lepitud reeglid ning IT-lahendus.

Neljandaks tuleks paika seada nende EMO-sse saabunud patsientide edasine teekond (koos järelteenuse reaalse toimimisega), kelle ravimine triaažiõe hinnangul ei kuulu EMO kompetentsi.

Ilma nende nelja komponendita ei paranda kavandatav määrus EMO kättesaadavust n-ö raskemate patsientide jaoks, vaid nihutab riski triaažiõe õlule ja suurendab ebaõnnestumiste tõenäosust.

Meie hinnangul puudutaks "triaažis lõpetamise" võimalus haigla praktikas pigem üksikuid madala riskiga patsiente, kuid just seetõttu peavadki reeglid olema eriti selged ja ühtsed, vältimaks seda, et erinevates EMO-des kujuneb erinev praktika ning triaažiõed võivad sattuda põhjendamatu patsiendirahulolematuse, süüdistuste ja professionaalse mainekahju objektideks. Vaatamata sellele, et nad tegutsevad kehtiva regulatsiooni alusel.

Seega me loomulikult toetame eesmärki vähendada EMO koormust ja parandada patsientide õigesti suunamist. Kuid reformi "kõrvalkulu" ei tohiks olla patsiendiohutus ja ravi järjepidevus. Me peame vältimatuks, et enne jõustumist lepitakse kokku üleriigilised standardid ja rakendusmudel ning kaasatakse sisulisest küljest ka eriala- ja patsiendiesindused. Lahendus peab olema nii patsientide kui ka meedikute jaoks õiglane, ohutu ja praktikas teostatav.