Need, kes on pidanud tegelema eelarve planeerimisega, teavad, et kuristik soovide ja võimaluste vahel on suur – iga lõigu vastutaja tahab toimetada paremini ja mugavamalt ning selleks loomulikult läheb vaja raha.

Riigijuhtimise ja seega ka eelarve koostamise võlu ja valu võtab hästi kokku Janek Mäggi hiljutine mõte:

"Sul on jagada 15 pirukat 25 lapse vahel. Ühtegi pirukat pooleks teha ei tohi. Kõik lapsed tahavad saada 3-6 pirukat. Kõik lapsed peavad saama täpselt nii mitu pirukat, kui nad tahavad. Mitte ühtegi pirukat ei tohi üle või puudu jääda. Kõik lapsed peavad pirukaid sööma selles koguses, mida nende ema lubab. Ema käest küsida ei saa, palju ta lubab."

On siililegi selge, et raha on pea kõikjalt puudu ning isegi kui kusagil seda puudu ei ole, siis valdkonna eest vastutav juht raiub ikka kangekaelselt, et talle on raha juurde vaja. Või et isegi kui juurde midagi ei saa, siis ära ka ei tohi võtta.

Mõnes mõttes võiks mõnevõrra aasida tervise- ja tööministri Tanel Kiige hiljutist tähelepanekut, et Eesti tervishoid vajab rohkem raha, sest 29. aprillil täitub Kiigel ministriportfelli kandmise algusest kaks aastat ning eks selle sektori alarahastatuse üle on kurdetud ju aastaid.

Järeldus, et "Eestis on efektiivne tervishoiusüsteem, kus häid ravitulemusi saavutatakse madalate kuludega" ei tule õhust. Ehk meie tervishoiutöötajad on sedavõrd head, et leiavad kerge vaevaga tööd ja leiba ka väljaspool meie riigi piire. Ja seda teame me kõik.

Kuid ministri väite taga on seekord sotsiaalministeeriumi analüüs, mille maalitud pilt on roosilisusest kaugel.

Madal ostuvõime ja tervishoiu alafinantseeritus

Esmalt vaatame, millises majanduslikus keskkonnas me tegutseme:

• 2019. aastal oli Eesti Euroopa Liidus elanike tarbimisvõimekust arvestava tegeliku individuaalse tarbimise (AIC) tasemelt 22. riik, Eestist tahapoole jäid viis liikmesriiki. Euroopa Liidu 27 liikmesriigi tegelik individuaalne tarbimine ostujõu standardi (PPS) alusel kõikus tarbimisvõimekus 59 protsendist 135 protsendini. Eurostati andmetel jäi Eesti elanike tarbimine selles võrdluses 75 protsendi tasemele ehk 25 protsenti allapoole keskmisest.
• Eestis oli 2019. aastal avaliku sektori tervishoiukulude osakaal SKT-st 5,02 protsenti, Euroopa Liidu keskmine oli 7,85 protsenti. Kui võrrelda avaliku sektori kulutusi tervishoiule osakaaluna SKT-s ja majanduse üldist taset ostujõule kohandatud SKT-na isiku kohta, kulutab Eesti avalik sektor tervishoiule osakaaluna SKT-s vähem kui sama arengutasemega riigid keskmiselt. ("Analüüs tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse ning ravikindlustamata isikutele tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamiseks", lk 29)
• Eestis moodustasid tervishoiukulud 2019. aastal 1,9 miljardit eurot, sellest ligi neljandiku ehk 23,93 protsenti moodustas inimeste omaosalus. 2000. aastate algusest on omaosaluse osakaal tervisele tehtavates kulutustes olnud vahemikus 20–25 protsenti.
  WHO hinnangul tuleb kriitiliselt hinnata omaosaluspoliitika toimivust, kui see moodustab enam kui 15 protsenti tervishoiukuludest, et välistada olukord, kus see põhjustab inimestele suurt rahalist koormust või osutub rahaliseks piiranguks inimesele vajamineva abi saamisel. ("Analüüs tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse ning ravikindlustamata isikutele tervishoiuteenuste kättesaadavuse tagamiseks", lk 34)

Tervishoiu rahastamise analüüsi kohaselt on katastroofiliste tervishoiukulutuste peamine põhjus ravimid, neile järgnevad hambaravi ja muud meditsiinilised seadmed (näiteks prillid, kuuldeaparaadid jne). Analüüsi kohaselt kulutavad vaesemad leibkonnad valdavalt ravimitele, rikkamad leibkonnad kulutavad ka ambulatoorsetele teenustele, meditsiinilistele toodetele (nagu nt prillid) ja hambaravile.

Hambaravi puhul riiklik tugi tegelikkuses sisuliselt puudub, ilus naeratus on Eestis puhtalt keskmisest kõrgema sissetulekuga inimeste rõõm, mistõttu suur osa inimesi hambaravi tervishoiu osaks enam ei peagi. Mis on ka arusaadav – kui teenus on kättesaamatu, tuleb lihtsalt kinnise suuga naeratada ja teemale enam rohkem mitte mõelda.

Lisaks tõdevad analüüsi kirjutajad, et "tervishoiusüsteemide lähituleviku suurimad probleemid on kriisideks valmisoleku tagamine ning vananev rahvastik ja sellest tulenevalt ka krooniliste haigustega inimeste suurenev hulk".

Kriisideks valmisolek on kallis, ent vajalik

Analüüsi lugedes saame teha ligikaudu sellise järelduse, et meie rahvastik vananeb, mille tulemusel jäävad inimesed aina haigemaks. Vastukaaluks jääb töötavate inimeste (maksumaksjate) osakaal aina väiksemaks. Ehk meie eelarve saab tuld kahel suunal: ühest suunast näeme tulemas kulude kasvu ja teisest tulude vähenemist.

Kriisideks valmisolek meie tervishoius on paraku tegelikkuses nõrk. Näeme ju praegugi, kuidas COVID-19 haigete raviks mõeldud kohad ei teki mitte olemasolevatele lisaks, vaid olemasolevate arvelt. Selleks, et koroonaviiruse ohvreid majutada ja ravida, profileeritakse haiglate töö ümber ning katkestatakse plaaniline ravi. Millel on omakorda võivad olla pikemas perspektiivis väga tõsised tagajärjed.

Ja probleem pole mitte voodikohtades, vaid inimestest, juba esimese laine ajal sai selgeks, et kuigi me võime raha valada betooni või seada kiirelt üles konteinerhaiglad, siis inimesi meil nendesse ei jagu. Ehk kuna meil puudub rahuaegne tervishoiutöötajate ülekate (kaugel sellest – meie tervishoiutöötajad rabavad tööd teha sageli mitmes erinevas kohas), ei ole meie puhul mõtet loota ei välihaiglatele ega muudele kiiruga kokkuklopsitud lahendustele.

Olukorrale ei ole kasuks tulnud tõsiasi, et sotsiaalministeerium pole siiani suutnud (või tahtnud) tervishoiu eest seista, pigem vaikitakse probleemid maha ja püütakse pilti ilustada. Hea näide on perearstindus, kus arstide keskmine vanus tõuseb iga aastaga ning ajutiste asendajatega nimistute arv kasvab mühinal, aga midagi ette võtta ei soovi keegi.

Nii olemegi jõudnud olukorda, kus kaitseministeeriumi ja kaitseväe tubli töö tulemusel kehtib riigikaitsekulude osas poliitikaülene reegel, et kaitsekulud peavad moodustama vähemalt kaks protsenti SKT. Tervishoiu osas meil aga ühiskondlik lepe puudub, mistõttu oleme Euroopa Liidus tervishoidu panustamiselt viimaste seas.

Riigi raha tuleb inimese taskust

Sotsiaalministeeriumi analüüs leiab, et kuna Eestis on leibkondade omaosalus tervishoiukuludes oluliselt suurem kui EL-is keskmiselt, ei saa elanikkonna omaosaluse suurendamine olla lahendus tervishoiu rahastamise jätkusuutlikumaks muutmisel. "Arvukad analüüsid viitavad, et Eestis on tõsine proovikivi vähendada tervishoiukuludest tingitud vaesumist," seisab analüüsis.

Aga… Kust see puuduv raha siis ikkagi tuleb? Oleme ausad, ka minister Kiige ettepanek tervishoiu toetuseks täiendav maks kehtestada sirutab käe ju otse maksumaksja ehk selle sama inimese taskusse. Ja juhul, kui maks kehtestatakse ainult töötavatele inimestele, siis… Miks peaks seda kutsuma eraldi maksuks? Töötavad inimesed ja nende tööandjad maksavad juba praegu tulu- ja sotsiaalmaksu, maksumäärad saab riik vajadusel üle vaadata.

Juhul kui on plaanis maksustada ettevõtete tulu, siis ka see on kahe teraga mõõk, sest ettevõtlus on majanduse mootor ning dividendide täiendav maksustamine võib kaasa tuua täiendava soovi dividendide võtmise asemel hakata hoopiski "loovamaid lahendusi" kasutama.

Lisamärkusena ütlen, et sotsiaalministeeriumi deklareeritud "solidaarne tervishoid" pole siiski päris solidaarne - kuigi täiendava maksukoormuse puhul oleks ministeeriumi analüüsis viidatud solidaarsuse põhimõte justkui täidetud ning inimese osakaal tervishoiukuludest väheneks, on teatud mõttes tegu näilise solidaarsusega.

Solidaarselt pole sisuliselt võimalik makse ei määrata ega maksta – suuremapalgalised maksavad eelarvesse raha igal juhul rohkem, tarbides teenuseid samal ajal kas samal määral või isegi vähem. Ehk nii mõnigi edukas kodanik võib rusika tasku suruda ja hakata mõtlema oma maksude "optimeerimise" peale.

Teda võiks makse maksma motiveerida hoopiski kõrgem omaosalus, ehk kui ta arsti vajab, on ta nõus teenuse eest ka rohkem maksma. Mis omakorda tähendab, et vähemalt teoreetiliselt on suure rahapuuduse juures võimalik hakata tõsisemalt mõtlema ka alternatiivile ehk erakindlustusele ja eratervishoiu sektori tugevdamisele.

Kokkulepe ja raha mõistlik kasutamine

Alustuseks peame teadma, palju ja milleks tervishoius lisaraha vaja on. Kui see on teada, võiksime (sarnaselt kaitsekuludele) sõlmida poliitikaülese kokkuleppe ka tervishoiu rahastamise osas. Teen ettepaneku, et see võiks olla kaheksa protsenti meie SKT-st, nii oleksime Euroopa Liidus keskmisel tasemel.

Järgmisena tuleb muidugi vaadata, et see raha ikka ka õigesse kohta suunataks. Nimelt on eestlasel üks häda küljes – me armastame hirmsasti oma raha betooni valada. Sageli arvame, et kui oleme ehitanud ilusa maja, siis lahendab see ka inimressursiga seonduvad murekohad.

Tsiteerin siinkohal taas sotsiaalministeeriumi analüüsi: "Esmatasandi tugevdamine on pikalt olnud üks tervisevaldkonna prioriteete. Planeeritud esmatasandi tervisekeskuste infrastruktuuri investeeringutega laiendatakse esmatasandi põhiteenuste valikut, mille tulemusena lisanduvad perearsti ja -õe teenustele ämmaemanda, koduõe ja füsioterapeudi osutatavad teenused, ning motiveeritakse perearste koonduma suurematesse meeskondadesse."

Ehk perearstide põua lahendusena nähakse nii-öelda "esmatasandi linnupuuride" ehitamist – ehitad ilusa tervisekeskuse, lõikad lindi katki ja perearst, pereõde, ämmaemand, koduõde ja füsioterapeut lendavad peagi sinna sisse munele.

Nii asjad tegelikkuses siiski ei käi. Ilus maja kehvas elukeskkonnas, nadi motivatsioonipakett ja perearstide keskmise vanuse kasv teevad sellisest visioonist illusiooni. Sest kuigi taristu on äärmiselt oluline, ei suuda tühi maja inimesi siiski teenindada.

Aga kuskilt tuleb alustada. Ja miks ei võiks selleks olla kokkulepe, millega anname tervisekuludele kaitsekulutustega võrreldava garantii. Ja kuna meile väga meeldib referendumeid korraldada, siis võiksime selles osas läbi viia näiteks rahvahääletuse. Kui inimesed toetavad maksukoorma tõstmist ja sellise kululävendi kehtestamist, on demokraatia toiminud ja enamus otsustanud.

Simmo Saar töötas kuni 22. detsembrini 2020 terviseameti kommunikatsioonijuhina.