Eestis on kindlasti palju neid, kes on seoses suremisabiga Hollandile või siis vähemalt Šveitsile sarnase õigusliku korralduse poolt, aga ka neid, kes on põhimõtteliselt selle vastu.

Vastavad diskussioonid käivad lainetega, korrates samu mustreid. Ühelt poolt osutatakse abistatud enesetapu ja eutanaasia vajalikkusele, sest see arvestavat inimese enesemääramisega ja hooliva, humaanse hoiakuga kannataja suhtes. Teisalt kostavad teravalt vastaste, tihti ka kiriklike ametikandjate hääled, kes peavad neid suremisabi vorme justnimelt hoolimatuks, piire ületavaks ja kahjulikuks.

Alljärgnevas soovin selle debati anatoomiat veidi lahata, avades selle erinevaid motiive ja raskuspunkte. Lõpetuseks kommenteerin lühidalt ka paari kirikujuhtide sulest kõlanud argumenti.

Üldiselt võib osutada asjaolule, et kuigi paljud kirikud ja kristlased on aktiivse suremisabi ja abistatud enesetapu vastu, võib kristlasena olla ka teistsugusel seisukohal. Siin vastu või poolt olemine ei tee inimesest vähem või rohkem kristlast. Hinnangud suremisabi osas on vastutustundliku eetilise otsusekujundamise küsimus, mitte kuidagi otse Jumalalt saadud teave või tarkus.

Lisaksin veel, et debati üks probleemidest on ehk soovimatus eristada eutanaasiat ja abistatud enesetappu. Kuigi hetkel kutsus sotsiaalminister Eestis üles arutelule abistatud enesetapu üle, võeti see üles siiski debatina ka eutanaasia üle. Sellest võib aru saada, sest neil on mitmeid sarnasusi, aga see olukord ei pruugi debati viljakust silmas pidades hea olla. Mitmed riigid on teinud ja teevad justnimelt abistatud enesetapu võimalikuks, samas eutanaasia osas (veel) seisukohta muutmata. Et neid arenguid mõista, on mõistlik püüda näha ka asjade erinevusi.

Me sureme teisiti kui varem

Me sureme teisiti kui varem. Praegu on surma kontekst enamasti kõrgtehnoloogiline ja erineb oluliselt sellest, mida tundsid meie esivanemad. Tänu moodsale meditsiinile elavad inimesed ka n-ö teispool selliseid olukordi – õnnetusi ja haigusi –, kus nad varasemalt juba surnud oleksid ja seda tihti väga raskes ja piiratud olukorras, raskete valude käes ja täiesti sõltuvana hooldusest.

Seda olukorda iseloomustab ühtlasi ka meditsiiniline teadmine, mida varasemad põlvkonnad ei tundnud – tihti väga täpne teadmine, milline on ühe või teise haiguse või olukorra väljavaated ja lõpp.

Selles muutunud olukorras on mõistetav, et järjest rohkem inimesi tahab oma suremisega seotud küsimusi ise mõjutada, kaasa kujundada ja otsustada. Sellele aitab mõneti kaasa ka ühiskonna pluralistlikum ja ilmalikum olukord võrreldes varasema ajaga. Inimesed ei vaata enam ühte moodi surma küsimustele ning nende jaoks ei ole näiteks kiriku esindajate argumendid enam kuidagi automaatselt õiged või normatiivsed.

Lisaks tuleb tähele panna, et ka suremise sotsiaalne kontekst on muutunud, mõjutades ka inimese soovi ise oma elu viimase faasi üle otsustada.

Suremisabi vormid ja tulevik

Suremisabi eetika puudutab valdavalt küsimust, kas on õige aidata raskelt haigel ja kannataval inimesel surra, kui ta seda ise soovib ja tahab. Lisaks esineb erijuhte, millega on seotud omakorda keerukad küsimused (suremisabi seoses lastega, mitte enam otsustusvõimeliste isikutega, kõrges eas ja elust väsinud või tüdinud inimestega jmt).

Kui aktiivset suremisabi või eutanaasiat ja abistatud enesetappu tuntakse ka ajalooliselt (kuigi teistsuguses kontekstis), on seoses tänapäevase meditsiiniga suremisabi küsimused laienenud ka elupikendava ravi mittealustamisele ja lõpetamisele (nn passiivne eutanaasia ehk surralaskmine) ja kaudsele suremisabile (surm valuvaigistava ravi n-ö kõrvalnähuna).

Üldiselt võib öelda, et kahe viimase suremisabi vormi ümber on vaidlusi vähem. Keerukad ja tihti emotsionaalsed arutelud keskenduvad eelkõige aktiivsele suremisabile ja abistatud enesetapule.

Eestis ongi hetkel lubatud ravi piiramine (ravist hoidumine ja selle lõpetamine) ja surm valuravi soovimatu kõrvalnähuna (kuigi seda esineb täna tänu paranenud valuravile vähem). Nõrgaks kohaks on Eestis ikka veel eraldi välja töötatud elutestamendi puudumine, mis aitaks patsiendi tahtega paremini arvestada ja lihtsustaks nii patsiendi, arstide kui ka patsiendi lähedaste olukorda.

Milline võiks olla aga Eesti suremisabi tulevik? Mis räägiks abistatud enesetapu või eutanaasia õigusliku reguleerimise kasuks? Ja millised on peamised vastuväited ja mured seoses nende suremisabi vormidega? Toon välja vaid mõned olulised punktid, mis iseloomustavad seda tundlikku teemakompleksi.

(Enese)tapmise luba ja lubamatus

Aktiivse suremisabi ja abistatud enesetapu kriitikud osutavad eelkõige tapmise ja enesetapule kaasaaitamise kui sellise lubamatusele, nende praktikatega kaasneda võiva "libeda tee" (slippery slope) ohule või siis ka ühildamatusele arstieetikaga, mis on olnud suunatud elu ja tervise hoidmisele. Pooldajatele ei ole need vastuväited kas siis piisavalt põhjendatud või rakenduvad osalt ka suremisabi teistele vormidele.

Viimasele aspektile osutajad vaidlustavad eelkõige teo ja tegematajätmise, tapmise ja surralaskmise põhimõttelise erinevuse, eeldusel, et suremisabi olukord on muidu igatpidi sarnane (selge tahe suremiseks, raske haigus ja kannatus). Neile on olulised teo tagajärjed ja nad ei nõustu, et selliselt piiritletud juhul oleks tegu kuidagi iseeneses, sõltumata tagajärgedest, lubamatu. Nii osutab näiteks Peter Singer ("Praktiline eetika"):

"Passiivsed viisid elu lõpetada tähendavad pikale venitatud surma.. Kui me oleme võimelised tunnistama, et meie eesmärk on kiirem ja valutum surm, ei peaks see jääma juhuse otsustada, kas seda eesmärki on võimalik saavutada või mitte. Kui me oleme otsustanud surma kasuks, siis peaksime me garanteerima, et see saabub võimalikult parimal viisil".

Kriitikud näevad seevastu teo ja tegematajätmise vahel olulist erinevust ja on seisukohal, et tapmine või enesetapule kaasaaitamine on ka patsiendi tahte puhul alati lubamatu. Nende jaoks ei peaks surm saabuma tahtliku (enese)surmamise läbi, vaid loomulikult, olles nõnda näiteks n-ö looduse enda või Jumala otsustada ja vastutada.

Sellele vastatakse tihti, et tänapäeval on suremine juba pea alati tehniliselt-meditsiiniliselt manipuleeritud (edasi lükatud, takistatud jne.). Eelkõige osutatakse aga, et tänases maailmavaateliselt ja usuliselt kirjus olukorras ei saa ühiskonnaelu kujundamisel eeldada, et kõik inimesed jagaksid ettekujutusi "targast" loodusest või jumalast. See puudutab ka tugevaid ettekujutusi elu pühadusest, puutumatusest ja kaitsest (sõltumata näiteks isegi inimese enda tahtest ja huvidest, kelle elu kaitstakse).

Enesemääramise mõju ja mõjutatus

Abistatud enesetapu ja eutanaasia pooldajate jaoks on kesksel kohal enesemääramisõigus, mõistetud tihti inimese eelistuste, huvide ja plaanide järgimisena. Toetab ju nii kultuur kui ka iseenesest väärtuslik vabaduslik eluhoiak inimese enesemääramist väga erinevates eluseostes. Miks siis mitte ka seoses nii oluliste asjadega nagu suremine ja kannatus?

Need, kes lähtuvad (enese)tapmise põhimõttelisest lubamatusest, on tavapäraselt skeptilised ka enesemääramise argumendi osas. Nende arvates ei tohiks enesemääramine ulatuda nii kaugele, et hõlmab ka elust loobumist ja peaks üleüldse olema asjakohasemalt (nt relatsioonilisemalt, läbi suhete) tõlgendatud.

Samuti väljendatakse seoses enesemääramisega tihti kahtlust, kas raskelt haige ja kannatava inimese tahteavaldus on ikka päris vaba. Kas tema võime teha teadlikke ja kaalutletud otsuseid ei ole mõjutatud näiteks ahastusest, depressioonist, kannatusest ja sotsiaalsetest mõjudest?

Enesemääramise üldine väärtustamine soodustab siiski sellega arvestamist just ka elu lõpuga seotud küsimustes. Kindlasti vajavad erinevad juhtumid hoolikat hindamist, aga üldine abistatud enesetapu või eutanaasiaga seotud tahteavalduste autentsuse kahtluse alla seadmine on inimest asjastav ja ei võta paljude eetikute arvates inimese individuaalset vabadust ja enesemääramist piisavalt tõsiselt.

Olgu lisatud, et kuigi enesemääramine on oluline, ei poolda enamik eetikuid siiski selle lahti haakimist kannatuse ja parandamatu haiguse tingimustest. Seega ei pooldata üldiselt sellist abistatud enesetappu või eutanaasiat, mille põhjenduseks oleks näiteks lihtsalt tüdimus elust või üksildus. Eelduseks on, et suremisabi abistava või hooliva aspekti seotus kannatuse ja parandamatu haigusega vähendab väärkasutust ja aitab hoida ülal elu kaitsvat meelsust või põhihoiakut.

"Libeda tee" argument on tihti libe

Eutanaasia ja (arstlikult) abistatud enesetapu kriitikud kasutavad tihti ka erinevaid "libeda tee" argumente. Need praktikad võivat tasapisi viia probleemsetele laiendustele, tekitada sotsiaalset survet suremisabi kasutamiseks ja õõnestada üleüldiselt elu suhtes kaitsvat hoiakut. Niisiis, parem mitte ust üldse lahti teha või libeda nõlva peale ronida. Kui ei ole algust, pole ka hullu lõppu.

"Libeda tee" argumentidele vastatakse tavaliselt nende tõlgendust küsimuse alla seades, tihti sarnaselt viidetega paikadele, kus abistatud enesetapp või eutanaasia lubatud on.

Kuigi andmete tõlgendamine on vaieldav, ei näe paljud eetikud näiteks Hollandi, Šveitsi või Oregoni puhul suuri ja pahaendelisi väärarenguid. Ka mõnevõrra tõusvad arvud võivad olla seletatavad rahvastiku tasapisi suurenenud usalduse ja jaatava hoiakuga, osalt aga ka näiteks haigusjuhtude (nt vähk) arvu suurenemisega.

Kas mingi haiguse (raske dementsus) või vanusegrupi (alla 12-aastased lapsed) lisandumist peaks tõlgendama "libeda teena", on eetiliselt vaieldav. Palju sõltub ka tervikpilti vaadates ideelisest lähtekohast. Kui selleks on näiteks, et eutanaasia ei tohiks mingi hinna eest saada statistiliseks ja moraalseks normaalsuseks, siis on Belgias või Hollandis "libe tee" kindlasti reaalsus. Paljudele ei ole see aga "libe tee", vaid tervitatav väärtuste muutumine ja senisest parem ümberkäimine suremisega.

Võimaliku sotsiaalse surve osas on kindlasti vajalik arstlik ja ühiskondlik ettevaatus ja tähelepanu, seda aga seoses tegelikult ka praegu toimuva ravist hoidumise ja lõpetamisega (nn passiivse eutanaasiaga).

Vältima peaks seda, et soovi surra tõlgendatakse ainult läbi ühiskondlike arengute ja sotsiaalsete mõjude. Selliselt võib mure sotsiaalse surve pärast pöörduda ise justnimelt selleks, mille eest hoiatab: individuaalse vabaduse ja enesemääramise ohustamiseks.

Arstieetika mured ja muutused

Kriitiliseks murekohaks on paljudele kindlasti arstieetika muutumine. Nii kostab suremisabi debatis ikka ja jälle hääli, et abistatud enesetapu ja eutanaasia lubamine lõhuks arsti elukutse iseloomu, õõnestaks arsti ja patsiendi usaldussuhet ja oleks ka lihtsalt vastuolus arstieetikaga, mis traditsiooniliselt keelas abistatud enesetappu.

Eutanaasia ja abistatud enesetapu pooldajate arvates ei ole need argumendid veenvad. Nad osutavad, et nende mitte lubamine kitsendab arsti südametunnistuse- ja tegutsemisvabadust. Eelkõige lähtuvad nad sellest, et arstieetika peaks arvestama põhimõtteliselt kõigi patsiendi õigustatud vajadustega.

Tõsi, patsientide vajadused on suunatud enamasti haiguste ravile ja ennetusele, valude leevendamisele ja surma ära hoidmisele. Siiski oodatakse arstide osalust ja vastutust ka nendes olukordades, mis tänu moodsa meditsiini arengutele on ühtlasi nii igapäevased kui ka äärmiselt rasked: pikaajalised kannatused ja usaldusväärsed prognoosid haiguse kulgemise ja väljavaadete kohta.

Kiriklikud hääled suremisabi debatis

Kommenteerin lühidalt kirikujuhtide panust praegusesse debatti. Nende hääl on abistatud enesetapu ja eutanaasia suhtes olnud üldiselt väga kriitiline, kuigi hoitakse hingehoidlikult mõistvat joont.

Üks peamisi punkte, mis neid (ja paljusid kirikuid) selle teema puhul tihti kriitiliselt häälestab, on vastuolu ja pinge nägemine elu mõistmise vahel Jumala "omandina" või kingina ja enesemääramise idee vahel. Ehk siis: kuna elu on Jumala kingitus, ei ole meil õigust ise selle lõpu üle otsustada.

Tegelikult sellist ühemõttelist vahekorramääratlust muidugi ei ole. On erinevaid vaateid, mida elu kingitusena mõistmine suremisabi kontekstis tähendada võiks – ja vastavalt ka inimese vabadus ja enesemääramine.

Isegi kui nimetatud vastuolu või pinge on ka teoloogilises eetikas valdav, esineb luterlikus eetikas ka teistsuguseid tõlgendusi. Nii on välja toodud, et kuigi elust kui Jumala kingitusest tuleneb õigus elule, ei järeldu sellest kohustust elule. Ka võib teatud juhtudel näha justnimelt kingituse tagasiandmises sellega vastutuslikku ümberkäimist. Kingituse juurde kuulub vabadus.

Lisaks iseloomustavad kiriklike ametikandjate kirjutisi tihti kaks asja: esiteks "libeda tee" argumendi retooriliselt jõuline kasutamine ja teiseks aktiivsele suremisabile hospiitside näol alternatiivi pakkumine. Esimest strateegiat olen ülalpool juba puudutatud. Teine osutus on aga tõepoolest äärmiselt oluline, seda eriti ka just Eesti kontekstis, kus palliatiivravi vajab tõsist rahastust ja arendamist.

Mitmetahuline palliatiivravi on oluline panus inimväärsesse suremisse ja on leitud, et hea palliatiivravi vähendab ka soove abistatud enesetapu ja eutanaasia järele. Siiski ei saa eeldada, et palliatiivravi suudaks kõiki küsimusi lahendada. Mõne patsiendi valu ei pruugi ravile alluda ja alati võib olla patsiente, kelle jaoks ei ole raske haiguse olukorras n-ö loomuliku lõpuni vastu pidamise eeldus väärikas ja vajalik.

Viimaks olgu osutatud Euroopa evangeelsete kirikute orienteerumisabile "Aeg elada ja aeg surra" (2011, eesti keeles 2018), mis sisaldab väärtuslikke impulsse suremisabi debati jaoks. Oluline on siin eriti ka kirikujuhtide sõnavõttudes kõlanud hingehoidlik mõõde, küsimus, millistest tähendusressurssidest on võimalik inimesel ammutada, kuidas ta tajub oma elu ja kannatust, elu väärtust või väärtusetust ja kas ta näeb kannatust ja sõltuvust elu väärtuslikkusega vastuolus või mitte.

Arutelud suremisabi üle – "kartuse ja värinaga"

Kui vaadata Euroopas ja ka laiemas maailmas toimuvaid debatte, võib näha abistatud enesetappu ja eutanaasiat toetavate seisukohtade kasvu. Olulist rolli mängivad siin juba nimetatud suremise tingimuste muutus, enesemääramise tähtsus tänases kultuuris ja ühiskondade ilmalikustumine ning maailmavaateline mitmekesisus. Ka Eesti osas võib eeldada, et debatid suremisabi tuleviku üle kujunevad sarnases suunas.

Bioeetika vaatenurgast on siinkohal oluline, et neid debatte peetakse parimat eetilist ja empiirilist teadmist arvesse võttes. Bioeetika ülesanne on aidata tagada, et meditsiiniliste küsimustega seoses pääseks kehtima eetiline ratsionaalsus (ja mitte näiteks majanduslikud, poliitilised või ideoloogilised huvid).

Siinkohal on oluline, et eetilised arutelud suremisabi üle toimuksid eksistentsiaalse, armastusliku ja hooliva hoiaku raamides. Kui armastus inspireerib mõistuse arutelusid, suunab see meid tervikuna inimväärsemate lahenduste poole.

Seejuures tuleks tähele panna, et arutelud suremisabi üle toimuksid "kartuse ja värinaga" (Kierkegaard). See tähendab: teadlik olles meie arutluste ja otsuste mõjust konkreetsete inimeste saatustele. On siin ju kaalul elu ja surm.