Tervishoiu rahastamine on Eestis olnud aastaid terav teema, kuid selgeid vastuseid ja otsuseid pole. Arutelus eristub üldjoontes kaks vaadet: ühed pooldavad suuremat avaliku sektori rahastust, teised suuremat erasektori panust. Mõlemal lähenemisel on plussid ja miinused, kuid paraku räägivad nende toetajad enamasti vaid tugevustest.

Arutelu edasiviimiseks tuleks rohkem käsitleda pakutud lahendustega kaasnevaid riske, nende vastuvõetavust Eesti ühiskonnale ning võimalusi riske maandada. Tervishoiu rahastamises ideaalseid lahendusi ei ole, saab vaid valida, milliste probleemidega oleme valmis elama.

Avaliku sektori rahastuse olukorda on palju kirjeldatud. Eesti avaliku sektori tervishoiurahastus jääb nii absoluutmahus kui ka majanduse osakaaluna alla Euroopa Liidu ja OECD keskmise. Avaliku rahastuse suurendamise pooldajad kasutavad seda võrdlust oma põhiargumendina.

Samal ajal võiks neutraalne ökonomist öelda, et Eesti tervishoiusüsteem on olnud põhinäitajate – ravikindlustusega kaetuse ja tervishoiuteenustele juurdepääsu – põhjal seni hea hinna ja kvaliteedi suhtega.

See vaade võib aga mureneda. Viimase 20 aasta jooksul on Eesti tervishoiu avalik rahastus kasvanud Euroopa Liidu võrdluses kiiresti, ligikaudu 1,5 korda kiiremini kui majandus, ning suur osa lisarahast on kulunud tervishoiutöötajate kiire palgakasvu tõttu teenuste ühikuhinna tõusule. Mõned võtmenäitajad, näiteks ravikindlustusega kaetus, on halvenenud. Kindlustamata inimeste arv on kasvanud umbes 90 000-ni ehk seitsme protsendini elanikkonnast. Seega on meil praegu kallim tervishoid, kuid mitte tingimata rohkem tervishoidu ehk vähem väärtust raha eest.

Tõenduspõhiselt on avaliku sektori rahastus tervishoius eelistatud lahendus, see toetub solidaarsusprintsiibile, hajutab riske kõige ulatuslikumalt, hoiab halduskulud madalad ning muudab rahastamise alused ja juurdepääsu tervishoiule sotsiaalselt õiglasemaks.

Eesti tervishoiu avaliku rahastuse kasv viimastel kümnenditel on tulnud kolmest allikast: umbes pool majanduskasvust, ligikaudu veerand avaliku sektori osakaalu suurenemisest majanduses ning veerand tervishoiu osakaalu kasvust avaliku sektori kuludes. Nüüdseks on kõik kolm kasvumootorit sisuliselt seiskunud.

Majandus on olnud mitu aastat paigal, kuigi viimastel kuudel on ilmnenud elavnemise märke. Avaliku sektori osakaalu kasvatamisel on piirid ees, kuna maksukoormuse tõstmist piirab poliitika, laenamist euroala reeglid ning Euroopa Liidu toetuste rolli Eesti suhtelise jõukuse kasv. Lisaks on eelarveprioriteetides järgnevateks aastateks esikohale tõusnud julgeolek.

Avaliku sektori rahastuse suurendamise pooldajad peaksid seda reaalsust arvestama ning arutama konkreetseid rahastamisallikaid. Poliitilised valikud on eeskätt võimalikud kahe viimase allika puhul, mistõttu tuleks põhjendada kas maksutõusu või seda, miks peaks tervishoid olema teiste majandus- ja sotsiaalvaldkondade ees kõrgem prioriteet.

Prioritiseerimise peamised argumendid peaksid olema tervishoiurahastuse mõju tervisetulemustele, sest ainult siis saab rääkida tervishoiukuludest kui investeeringust inimkapitali, ning tõhus ressursikasutus. Seni on paraku peamiselt räägitud sellest, et avalik tervishoiuraha saab otsa ega suuda katta kasvavaid kulusid.

Positiivsena võib märkida, et tervisekassa strateegilise arengukava tulemused on esmakordselt viimaste aastate lõikes sõnastatud tervisetulemustena. Edusamme selles vallas loodame näha tulevastes aastaaruannetes. Efektiivsuse parandamisest räägitakse küll, kuid selle mõju on marginaalne. Lõpetamata haiglareform näitab hästi, kuidas poliitilised argumendid võivad osutuda majanduslikust ratsionaalsusest tugevamaks.

Huvitav on hiljuti välja käidud idee muuta ravikindlustus kohustuslikuks, kohustades ka praegu kindlustamata inimesi ravikindlustusega liituma. Selle edasiarendamiseks peaksid ettepaneku toetajad käsitlema ka valiku varjukülgi, kuidas kaitsta inimesi, kelle jaoks kindlustusmakse tähendaks vaesuspiirist allapoole langemist või sügavamat vaesust. Absoluutväärtuses fikseeritud kindlustusmaksed on regressiivsed, sest võtavad väiksema sissetulekuga inimestelt suurema osa nende tulust.

Nüüd erarahastuse osakaalu suurendamise pooldajatest. Siin tuleb tähelepanu pöörata erarahastuse osale kogu tervishoiukuludes. Eestis on see viimastel aastatel olnud umbes 22 protsenti, mis ületab WHO soovitusliku 15 protsendi piiri, millest alates võivad inimestel tekkida rahalised raskused tervishoiuteenustele juurdepääsul. Tuleb täpsustada, et erarahastuse peamine probleem on inimeste otsene omaosalus ehk kulud, mille puhul riske ei hajutata.

Erakindlustus võiks seda probleemi leevendada. Selle osakaalu suurendamine tekitaks omakorda uusi teemasid, näiteks sotsiaalse õigluse probleemi, sest halveneks nende inimeste juurdepääs tervishoiuteenustele, kes ei suuda erakindlustust ise osta või kelle tööandja seda ei paku, ning nagu eespool märgitud, oleksid kogukonnariski põhised või muul viisil fikseeritud kindlustusmaksed regressiivsed. Seetõttu peaksid erakindlustuse pooldajad selgitama, kuidas nad nende probleemidega tegeleksid.

Kõige taustal on loomulikult inimeste ja poliitiliste jõudude väärtushinnangud. See, mis on probleem ühtede jaoks, ei pruugi seda olla teiste jaoks. Seetõttu võiksid eri tervishoiu rahastamisvalikute toetajad oma väärtused selgelt välja öelda, et demokraatias saaksid valijad otsustada, kellele anda volitus neid valikuid teha.

Majandusteadus sai alguse soovist seletada inimeste otsuseid. Homo economicus peaks tegema ratsionaalseid, tõenduspõhiseid otsuseid, mis tuginevad andmetele ja analüüsile. Teame siiski, et tegelikkus ei toimi päris nii, kuna mängus on huvid, erinevad väärtused ja teadmatus. Parim, mida saame teha, on vältida informeerimata poliitilisi valikuid. Kui valikud tehakse, peaksid need sündima täielikus teadmises, milliseid probleeme need kaasa toovad.