Riigi järelevalvevõrgustik jääb jänni juhtumite puhul, mis väljuvad tavapärastest ravivigadest, selgub üldarst Martin Ruumeti juhtumist.

Kui arst on teinud ravivea, läheb see arstliku komisjoni palge ette. Kui aga arst näiteks keeldub mingitest ravimeetoditest või kasutab võtteid, mida klassikaline meditsiin ei tunnista, on süsteem korraga jõuetu.

Nii keeldus üldarsti haridusega ehk ilma erialata dr Ruumet perearstipraksistes lapsi vaktsineerimast ja rasestumisvastaseid tablette välja kirjutamast. Tema Facebooki lehekülg annab aimu, et ta vaated meditsiinile hälbivadki teaduslikust tõenduspõhisusest: peamiselt jagab ta klassikalisi vaktsineerimisvastaste seas levitatavaid linke, mille taga ei ole tõsiseltvõetavaid uuringuid.

Ometi on perearstide üheks ülesandeks tagada ühiskonnas piisav vaktsineeritus, et vaktsiinvälditavad haigused kontrolli all hoida. Üldarstina perearsti ülesandeid täites keeldus ta nende ülesannete täitmisest.

Ruumeti juhtum pole aga esimene, mis üles kerkib. Nii räägiti aastaid perearst dr Riina Raudsikust, kes on tuntud oma soodaravi soovitavate raamatute poolest ja kes viimaks perearstide seltsi ja avalikkuse survel loobus oma perearstipraksisest ise. Ta jätkab alternatiivmeetodeid promovate raamatute kirjutamist.

Läbi on jooksnud ka dr Urve Pritsi nimi, kes "ravis" patsiente homöopaatiliste terakestega, nii et üks patsient kaotas oma krooniliseks kujunenud põiepõletiku tulemusel lõpuks neeru, mida uroloogi hinnangul saanuks õige ravi korral päästa.

Perearst: kontrollimehhanisme tuleb tugevdada

Tunnustatud perearst Karmen Joller leiab, et regulatsioon peaks algama ja lõppema terviseametis: kuivõrd nemad annavad tegevuslube välja, peaksid nemad neid vajadusel ka peatama ja koostöös arsti enda ja ülikooliga leidma parima viisi arsti teadmiste ja oskuste parandamiseks. 

Ta rõhutab, et tema isikliku arvamuse kohaselt võiks kõikidel arstidel olla kohustus regulaarselt oma pädevust tõestamas käia. "Peab olema patsientide ohutust tagav mehhanism," ütleb Joller.

Ta julgustab inimesi sellistest juhtumitest kindlasti terviseametile või haigekassale teada andma.

"Inimesed ei taha seda teha. Ma saan neist aru, sest inimesed ei taha kaevata ja viriseda, eriti kui nad juba mujalt abi on saanud. Aga selle arsti teiste patsientide pärast tuleks kaebus esitada," leiab Joller.

Tema hinnangul on probleem ka hindamismetoodikas - otseselt ravisse mittepuutuv ehk sotsiaalsed oskused kipuvad hindamisest kõrvale jääma, ehkki probleemid võivad arsti töös tuleneda just sellistest asjaoludest. Näiteks residentuuris peaks üks arstide hindamiskriteerium olema just see, kuidas arst inimestega - nii kolleegide kui patsientidega - räägib ja käitub.

"Ta võib teadmiste poolest olla tark, aga tal puudub näiteks igasugune oskus inimestega lävida. Või ta näiteks ei pese ennast või on hoolimatu töövahendite suhtes. Ta ehk ise ei saa arugi, et ta peaks endas mõnda asja muutma," toob Joller näite arstitööks sobimatutest omadustest.

Haigekassa: teenuse ostja ja hindaja ei peaks sama katuse all olema

Haigekassa leiab, et ehkki nemad kindlustavad perearstinimistu rahaga, siis neisse ravikvaliteedi teema ei puutu.

"Kui me pole perearsti värvanud, siis mille alusel me laseme teda lahti?" küsib haigekassa kommunikatsioonijuht Evelin Trink. "Me ise ei hinda arstide pädevust. Tugineme teistele, kes annavad välja pädevusdokumendid. See on mitme osapoole töö."

Trink tõdeb, et pädevuse hindamist reguleerida on keeruline ja pakub, et see võiks jääda ülikoolile, kes arstile diplomi on andnud. Teine võimalus on terviseamet, kes perearste nimistutele otsib.

Kolmandana pakub ta välja perearstide seltsi, kes teab kõige täpsemalt, millised pädevused peavad nende liikmetel olema.

Lõpetuseks leiab Trink, et teenuse rahastajat ja kontrollijat polegi mõistlik ega tõenäoliselt ka mitte seaduslik hoida sama katuse all.

Terviseamet: ajakirjandus keerab vindi üle

Kuna Ruumeti sellise tegevuse peale esitati terviseametile kaebus, võttis amet ta letti - leping Ruumeti kui perearsti ajutise asendajaga lõpetati ja perearstikeskusele anti ka teada, et temaga on probleemid.

"Meil on õigus anda tööandjale teada, kui mõne inimese töövõtted ei ole okei. Aga vastutab teenuseosutaja," selgitab terviseameti tervishoiuteenuste osakonna juhataja Pille Saar.

Ruumetiga oli lihtne - talle kui üldarstile ei saakski andma oma nimistut, tal peab igal juhul olema tööandja, kelle heaks ta töötab. Perearst, kes töötab oma nimistuga, on aga sageli iseenda tööandja.

Saar selgitab, et ehkki perearst vastutab inimeste teenindamise eest ka isiklikult, lähevad kaebused siiski juriidilise keha vastu. Samas on perearstidele ka rangemad reeglid, mille täitmist terviseamet kontrollib.

Saare hinnangul on ühiskond eesotsas ajakirjandusega vindi selliste perearstide peale üle keeranud.

"Doktor Raudsikuga käis ikka nõiajaht - see ei ole päris õige, et kui me leiame arsti tegevusest mingid asjad, mis ei meeldi, et siis peab kohe sundima tööst loobuma. Vahel saab asjad ka omavahel räägitud, aga minna kohe ajakirjandusse ja hakata mustama! Need asjad, mis Raudsik kirjutas raamatu eessõnas, on üks asi, aga konkreetsete patsiendikaebustega meil ei ole olnud sellist asja. See on väga suur piirang, kui võtta arstilt tegevusluba ära. Peab väga-väga hoolega vaatama, mida ta on teinud," leiab Saar.

"Ühe Telliskivi arsti puhul (viide homöopaatiat viljelevale dr Urve Pritsile - toim) leidis ravikomisjon, et arst ei ole eksinud, ehkki ta tegeles alternatiivraviga. Pärast ei tulnud keegi tagantjärele ajakirjandusse parandama, et arst tegi selle raviotsuse õigesti," heidab Saar ette. "Iga kuulujutu peale ei saa minna ajakirjandusse arsti risti lööma."

Ka Martin Ruumeti juhtumi käsitlemist ajakirjanduses peab Saar tema liigseks materdamiseks. Ruumet praegu perearsti asendusarstina enam töötada ei saa, kuivõrd keeldub vaktsineerimistest, mis on selle töö osa.

Terviseamet on juba alates 2005. aastast arutanud võimalust kehtestada kõigile perearstidele kohustuslik pädevuse hindamise eksam iga viie aasta tagant, ent selle mõttega pole selle kulukuse tõttu edasi mindud. Esialgu olid ka perearstid sellele tugevalt vastu. Saar peab seda mõtet mõistlikuks, ent toob välja ka võimalikud karid.

"Siis tuleks ka öelda, kes peaks neid hindama, mis see maksab, mis kulu on. On meil nii palju arste üldse üle, et kui osad koju saadame, kes siis teenust osutab? On need eksimused siis nii tõsised?" küsib Saar. "See ei ole kena, kui arst ei soovita tõenduspõhist meditsiini, aga see on laiema tõenduspõhisuse teema. Kui neil oleks kohustuslik pädevuse hindamine, oleks see suur samm edasi."

Ehkki ka terviseametil oleks õigus algatada seadusemuudatus, mis kohustusliku pädevuseksami kehtestaks, ei ole sellega edasi mindud. Saar ootab, et sadusemuudatuse algataks kas perearstide selts või hoopis Riigikogu liikmed ise.

Sotsiaalministeerium: seadused on piisavad

Sotsiaalministeeriumi tervisesüsteemi arendamise osakonna juhataja Agris Koppel leiab, et kuivõrd Eesti puhul on tegemist õigusriigiga, on kõik valdkonda puudutavad aspektid seadustes piisavalt reguleeritud, alates nõuetest arstile erialadiplomi saamisest, lõpetades sätetega võlaõigusseaduses, mis muuhulgas osaliselt arstide tegevusvälja reguleerib.

"Arsti tegevus on väga hästi reglementeeritud. Arsti eriala koos mitmete teiste erialadega, näiteks ka arhitekti erialaga on sellised, kuhu kohaldub Euroopa Liidu õigus – kui ta on dipomi ülikoolist saanud, siis ei ole talt võimalik kutset ära võtta, välja arvatud väga üksikutel juhtudel. Arsti tegevus ja kutse äravõtmine – mingeid lisameetmeid meie tänasest õigusruumist ei ole võimalik rakendada, kui arst kasutab tavameditsiini võtteid. See käib arsti ja patsiendi kokkuleppe alusel," rõhutab Koppel.

Seda viimast nimetab ta korduvalt peamise meetodina perearsti töö reguleerimisel: kõik algab arsti ja patsiendi suhtest.

"Kui arst keeldub hea kliinilise tava järgi ravitegevusi tegemast, näiteks vaktsineerimine vms, siis ühel hetkel saab patsient seda ise hinnata – kui ta leiab, et ta peab või tahab, siis on tal õigus pöörduda teise arsti poole. Kui aga arst teeb vea, mis kahjustab patsiendi tervist, siis kohalduvad juba muud sätted. Kui arst annab näiteks soovitusi, mis lähevad vastuollu tavameditsiini tõekspidamistega, siis on see patsiendi ja arsti vaheline asi, ehkki ka professionaalne küsimus," leiab Koppel.

Koppel leiab, et niisugustel juhtumitel piisab üldjuhul sellest, kui erialaseltsid oma liikmega lihtsalt vestleksid, aitaksid kolleegi õigele rajale tagasi. Üldarstid kui ilma erialata inimesed läheksid sellisel juhul lihtsalt arstide liidu käendusele.

"Riigi vastutusele on väga lihtne kõike lükata. Arstid peaksid ise omavahel need asjad selgeks väitlema. Ei ole valdkonda, kus kehtiks ühene tõekspidamine mitmete ravisoovituste osas," põhjendab Koppel.

Ka tema leiab, et õigus arstina praktiseerida peaks niisugustel juhtudel alles jääma.

"Kunagi leiti, et arstide resertifitseerimine peab olema vabatahtlik. Kui arst on sertifitseeritud, siis tal on kutse olemas ja terviseamet saab ainult üksikutel juhtudel kohtu kaudu seda peatada või ära võtta. Kui kaugele me tahame, et riik sekkub? See on otsustamise küsimus. Kui piimatoodetest hoidumise soovituse alusel võetaks arstilt tegevusluba ära, on see siis proportsionaalne meede? Piimatoodete alusel ma seda ei teeks. See pole tee, kuhu me minna tahame," ütleb Koppel. "Mida terviseamet peaks tegema nende arstide suhtes, kes võib-olla soovitavad leebemas mõttes mitte päris tavameditsiiniga kokkuminevaid soovitusi?"

Martin Ruumeti puhul peab Koppel piisavaks karistuseks seda, et arst ongi hetkel töötu: "Arstina praktiseerimise piirang on see, kui sa ei saa tervishoiuasutusse tööle."

Ta ei pea õigustatuks mõne eksimusi tegeva arsti pärast kogu valdkonnas range ja pideva kontrollsüsteemi kehtestamist.

"Arsti suhtumise ja tõekspidamiste pealt arsti kutseoskuste peatamine ei ole õigusriigis võimalik ja kindlasti ka mitte vajalik. Need kaks-kolm-neli-kuus-kümme arsti, kellega on probleeme, nende pealt keerata kõigile arstidele mingi asi kinni või teha kohustuseks iga viie aasta tagant end uuesti sertifitseerida - ma ei pea seda vajalikuks," ütleb Koppel. "Kui perearstid teevad ametlikult selleks ettepaneku, eks siis arutame seda."

Koppel ütleb, et riik teeb tervishoiule piisavalt järelevalvet: terviseamet saab eksperte kaasates otsustada, et lepingut nende arstidega ei tee, kes tõenduspõhiseid meetodeid ei kasuta ja haigekassa teeb raviteenuse hindamiseks kliinilisi auditeid, ehkki need käivad tervishoiuasutuste, mitte arstide kaupa.

"Kui kaebused tulevad, siis neid uuritakse ja vaadatakse. Ma ei näe hetkel seaduseloome vajadust," resümeerib Koppel. Seniks soovitab ta aga arstidel kollegiaalset hoolivust rakendada, milleks kohustavad nii psühhiaatrilise abi seadus kui ka sotsiaalhoolekande seadus. "Kui üks kolleeg märkab teise kolleegi puhul kõrvalekaldega käitumist, siis - kui näed abivajajat, püüa teda aidata, anna temast teada."