Valitsus kavandab koos Tallinna linnaga ühendada neli Tallinna haiglat - Põhja-Eesti regionaalhaigla, Ida-Tallinna keskhaigla, Lääne-Tallinna keskhaigla ning Tallinna lastehaigla umbes 750–800 miljoni euro suuruse aastakäibega ligi 10 000 töötajaga hiigelhaiglaks, kus töötaks 50 protsenti Eesti arstidest ja õdedest ning mis kontrolliks umbes 50 protsenti Eesti eriarstiabi rahastusest.

Tervishoiusüsteemi osalistele ega laiemale avalikkusele ei ole muudatuse aluseks olevaid analüüse ega tegevuskava aruteluks pakutud. Olulise otsuse võimalike mõjude üle ei ole toimunud avatud diskussiooni ning paljudele asjaosalistele tuleb üllatusena, et 8. mail toimuva valitsuskabineti materjalide hulka on esitatud ühendhaigla asutamise dokumendid.

Silmas pidades selle otsuse kaalukust, mahtu ning pikaajalist pöördumatut mõju Eesti tervishoiusüsteemile toon välja aspektid, kuidas see otsus mõjutab Eesti tervishoidu, arstkonda, meditsiiniteaduse arengut, aga ka ühiskonda laiemalt.

Ühendhaigla loomise lähtekohad

Avaliku diskussiooni puudumisest hoolimata võime eeldada, et ühendhaigla loomise eesmärk on saavutada tervishoiu suurem efektiivsus, kvaliteet ning kättesaadavus.

Suurhaigla baasil on tõepoolest võimalik teatud arstlikud erialad konsolideerida ning vähendada Tallinna haiglate vahelist dubleerimist. Mahtude kasvades on võimalik tõsta ka ravikvaliteeti, sest üldiselt on teada, et patsientide hulk ning protseduuride hulk tagavad meditsiinis parema kvaliteedi.

Ühendhaigla võib paista paremini silma ka rahvusvahelisel tööturul ning olla atraktiivsem tööandja rahvusvaheliselt mobiilsele arstkonnale. Hea juhtimise ja juhtimismudeli korral võimaldab suurhaigla teha ökonoomsemaid investeeringuid ning hankeid ravitööle, taristule ja innovatsioonile. Kasu võib tõusta ka paremini integreeritud infosüsteemidest ja kindlasti oodatakse paremat patsientide juurdepääsu arstiabile.

Lisaks neile sisulistele Tallinna haiglate ühendamist toetavatele argumentidele on kavandi autorid kindlasti põhjalikult analüüsinud ka kujuneva ühendhaigla eelarvet ning finantspositsiooni.

Lihtne majandusaasta aruannete võrdlemine seab finantsanalüüsi keskmesse järgmised baasilise iseloomuga finantsnäitajad: ühendhaigla oodatav käive ulatuks pärast liitumist ilmselt 700–800 miljonit euroni ning kasum 40–50 miljonit euroni aastas. Kahe- kuni kolmekordse maksu- ja dividendieelse kasumikordaja põhjal võiks hinnata kontserni investeerimiskavaks järgmisel kümnekonnal aastal miljardi euro suurust eelarvet majade ning taristu ehituseks, meditsiiniseadmete ostuks ning IT-arenduseks.

Ühendhaigla mõjud tervishoiuturule

Nelja haigla ühendamisel luuakse ühe turuosalise poolt domineeritav oligopoolne turg, kus üks suur haigla kontrollib 50–60 protsenti turumahust ning töötajatest.

Majandusteooria kinnitab, et teatud sektorites võivad sellise struktuuriga turud saavutada maastabist tuleva säästuefekti, kui need on stabiilsed ning hästi juhitud. Oligopoolne turg otsib tasakaalu täielikult avatud konkurentsi ja täieliku monopoli vahel.

Rahvusvaheline ning meie endi ajalugu näitab, et oligopoolsed turud peavad toimimiseks olema hästi juhitud ja reguleeritud, vastasel juhul konsolideeritakse ka ressursid ning hajutatakse vastutus, pidurdub innovatsioon.

Eesti hilisemast praktikast on oligopoolse turu näideteks energeetika, lennundus, telekommunikatsioon ning üheski neist ei ole kahjuks oligopoolne turg tarbija seisukohast ennast õigustanud. Meie kulud energiale ning internetile on Euroopa kõrgeimad, sest me ei ole suutnud ega osanud neid turge juhtida. Kas oligopoli tekkimine tervishoius kujuneb teisiti?

Kindlasti kannatab ühendhaigla loomisel Eesti tervishoiusüsteemi mitmekesisus, väheneb surve innovatsioonile ning konkurents ravi- ja teadustöös. Arvan, et enam-vähem sama suure turuosaga haiglate eluterve konkurents patsientidele, töötajatele ning raviteenuste lepingule on Eesti inimesele parem valik. See sunnib haiglaid pingutama kvaliteedi, kättesaadavuse, töökeskkonna, aga ka pehmete väärtuste – sõbralikkuse ja avatuse – nimel. Ühendhaigla loomine lämmatab eluterve konkurentsi.

Olen kindel, et ühendhaigla loomise järgselt suureneb märkimisväärselt regionaalne ebavõrdsus ning Tallinnast väljaspool olevate patsientide juurdepääs ravile halveneb, kusjuures Tallinna patsientide ravile juurdepääs olulisel määral ei muutu või suisa halveneb. See juhtub vastasmõjus efektiivsuse kasvule, sest erialade ja protseduuride dubleerimise vähendamine suurendab tahes-tahtmata nende kaugust keskmisest patsiendist väljaspool pealinna.

Dubleerimise vähendamise argumenti on mugav kasutada ka tähelepanu hajutamiseks. Aktsiaseltsina on ühendhaigla kasumile orienteeritud firma ning on ebatõenäoline, et see ettevõte jätab keskendumata kõrge kasumimarginaaliga tulevikuerialadele, mida hetkel arendab jõuliselt näiteks Tartu Ülikooli Kliinikum, olgu selleks siis onkoloogia ja kardioloogia genoomikapõhised uuendused, personaal- ja ennetusmeditsiin, rakuliinide arendus, psühhiaatria või muud erialad.

Dubleerimisega hoolimatult ringi käies riivame otseselt solidaarsete ravikindlustussüsteemide ning Eesti tervishoiusüsteemi edukuse üht keskseimat põhiväärtust: võrdset juurdepääsu ravile. Ühendhaiglaga ei kao dubleerimine, tekib domineerimine.

Ühendhaigla kavandi toetajad toovad korduva põhjendusena välja haiglate konkurentsi arstidele, tööjõu liikumise ning töötamise suure koormusega mitmel kohal.

Ühendhaigla ei lahenda kuidagi Eesti tervishoiu peamist ohtu, arstide puudust ning arstkonna dramaatilist vähenemist järgmise kümne aasta jooksul. Kui arstide karjääri- ja valikuvõimalused turul vähenevad, kui me ei panusta piisavalt arstiõppe laiendamisse ning kui innovatsioon meditsiinis ei kasva, siis me ei suuda hakkama saada paratamatu tuleviku väljakutsega: teha vähemate inimestega rohkem tööd.

On teada, et kõrge intellektuaalse kapitaliga tööturu sektorid vajavad teistest enam vabadust ja mobiilsust liikuda turuosaliste vahel. Rahvusvaheline kirjandus näitab veenvalt juhtivarstide liikumist Ameerika Ühendriikide tervishoiusüsteemide vahel, mis paneb süsteemi osalisi pingutama konkurentsis tööjõule.

Tööturu suurem suletus pärsib kahtlematult Eesti arstide liikumist ning piiratud võimalused riigihaiglates suurendavad arstide liikumist erasektorisse või välisriikidesse. Arvan, et suurhaiglal on ka palju raskem luua väärtuspõhist juhtimist ning luua toetav organisatsioonikultuur 2030. aastal tööle asuvatele arstidele, kes Z-põlvkonda kuuludes hindavad väärtuseid, isiklikku arengut ning identiteeti enam kui raha või karjääri.

Ühendhaigla loomisega kujunev tsentraliseeritus suurendab ka meie tervishoiusüsteemi haavatavust. Ainuüksi tsentraliseeritud IT-süsteemide kaudu eksponeerib suurhaigla ennast paljudele välistele riskidele. Olgu selleks küberrünnak, pandeemia, suuremahulisem hädaolukord või koguni sõjaseisukord. Olles kogenud neist kõiki viimase kümnendi jooksul, on hajutamine kindlasti mõistlikum kui konsolideerimine.

Mõju kliinilise meditsiini teadusele ning Tartu Ülikoolile

Ühendhaigla loomine mõjutab otseselt kliinilise meditsiini teadustööd ning Tartu Ülikooli. Hetkel on Tartu Ülikool mainekates võrdlustabelites umbes 350 maailma parima ülikooli seas ning ülikooli siht on läheneda sajale maailma parimale ülikoolile.

Ülikooli teadusalase mõjukuse võtmevaldkond on kliiniline meditsiin, mis koos rahvusvaheliste kliiniliste uuringute, immunoloogia, mikrobioloogia, molekulaarbioloogia- ja geneetika, farmakoloogia ja toksikoloogiaga veab ülikooli rahvusvahelist positsiooni.

Pole saladus, et ühendhaigla toetajate huvi on tuua osa arstide diplomieelsest õppest Tallinnasse, patsientidele ja üliõpilastele lähemale. Nende ettepanekute taga on mitmeid põhjusi: siiras soov osaleda õppetöös, võimaldada õppijatele parem juurdepääs patsientidele ja haigusjuhtudele, parandada õppekvaliteeti, olla üliõpilastele lähemal.

Kindlasti jäetakse välja ütlemata muudki põhjused, mis on oma olemuselt kaalukad: soovitakse kontrollida oma eriala järelkasvu ning sellest tulenevalt tasakaalustada Tartu mõju residentuurikohtade määramisel, saada lisaks arstikutsele võimalus osaleda akadeemilises karjääris ning saada akadeemiline positsioon professori või lektorina. Need on pragmaatilised ja mõistetavad mõtted, kuid peidavad endas kombineeritult riski, mida peame riigina teadvustama.

Kui me viime osa diplomieelsest arstiõppest Tallinnasse suure patsientide arvu, töötajate ning eelarvega nn akadeemilisse ühendhaiglasse, loome soodsa pinnase järkjärgulise meditsiinihariduse hääbumiseks Tartus. Suurem keskus suurema hulga patsientide, töökohtade, kiiremate transpordiühendustega ja suurema eelarvega imeb väiksema keskuse inimestest ja rahast tühjaks.

Linnade gravitatsiooni mõju on linnageograafid uurinud ning toonud välja ajalooliselt hästi tuntud paarid, millest vaid üksikud suudavad tulemuslikult toimida: Uppsala-Stockholm, Coimbra-Lissabon, Brno-Praha, Turu-Helsingi, Lille-Pariis, Leipzig-Berliin, Padova-Milano.

Kui meditsiinisüsteemi isoleeritult vaadelda, võiksime ühiskonnana selle erosiooni ehk veel välja kannatada, kuid selle kumulatiivne efekt kliinilise meditsiini teaduse ning arstiõppe vähenemise kaudu kahjustab oluliselt ja pikaajaliselt Tartu Ülikooli positsiooni, muutes selle suvaliseks ülikooliks Euroopa ääremaal.

Väidan, et ühendhaigla loomisega luuakse tingimused, mis viivad 10–20 aasta jooksul Tartu Ülikoolist kõrgetasemelise ja mahuka kliinilise meditsiini teaduse ning arstiõppe. 2032. aastal oma 400 aasta juubelit pidav rahvusülikool on meie omariikluse ning rahvusvahelise positsiooni seisukohalt erilise ülesande täitja, meie kultuuri, keele, rahva ja riigi üks alustalasid. Tartu Ülikooli positsiooni nõrgendamine ühendhaigla loomise kaudu on punane joon, mida ei tolereeri Eesti arstid, teadlased ega ka riik ning ühiskond laiemalt.

Lahendused: kaks ühendhaiglat ning eluterve reguleeritud konkurents

Mõistes ühendhaigla loomise poolel seisvaid ratsionaalseid argumente, aga nähes ka fundamentaalseid ohtusid nii ravi kättesaadavusele kui akadeemilisele kliinilisele meditsiinile ja arstiõppele, tuleks otsida tasakaalukat ja mõistlikku alternatiivi megahaigla plaanile.

Nõustun, et üliõpilased ja ülikoolihaigla vajavad juurdepääsu suuremale hulgale patsientidele; et hetkel jäävad tõepoolest suurepärased ja akadeemiliselt võimekad arstid õppetööst ning akadeemilisest karjäärirajast kõrvale; et erialade dubleerimist tuleks püüda vältida ning ravikvaliteeti tõsta.

Akadeemilise ühendhaigla kui poolt turgu kontrolliva hiiglase asemel tuleks luua elutervet konkurentsi toetav süsteem, kus enam-vähem sama suured haiglad konkureeriks turulähedastes tingimustes patsientidele, töötajatele ning finantsidele, juhindudes omanike ootustest ning tururegulatsioonides sätestatud piirangutest.

Selline süsteem tekib siis, kui liita Põhja-Eesti regionaalhaiglaga Tallinna lastehaigla ning moodustada Lääne-Tallinna ja Ida-Tallinna keskhaigla baasil Tallinna haigla.

Koos Tartu Ülikooli Kliinikumiga tekiks Eestisse niiviisi kolm ligikaudu sama suurt ravikeskust, millest ükski ei domineeriks kontrollimatult ressursside üle. Turulähedased tingimused ning regulatsioon tagaks haiglate võimude tasakaalu ja vastastikuse sisemise kontrolli ning mõistliku konkurentsi. Arvan, et ka rahastajal on lihtsam tagada tõhus vahendite kasutus ja kontroll mõistliku suurusega haiglate puhul.

Kaasaaegne lahendus raviteenuse dubleerimise vähendamiseks, ravikvaliteedi kasvuks ning raha kokkuhoiuks ei ole suuremahulise betoonkubatuuriga megahaigla, vaid üleriigilised ning detailsed raviteekonnad, mida toetavad kaasaegsed IT-lahendused rahastajapoolsete otsustega. Sellisel viisil lahendatud ravitöö on patsiendikeskne ning kasu avaldub üleriigiliselt, mitte ühes tihedalt asustatud linnas.

Ettepanek ei tähenda ka muus osas status quo säilitamist ja muutuste külmutamist. Tartu Ülikool ja Tartu Ülikooli Kliinikum saavad kasvatada koos Tallinna haiglatega kliinilise meditsiini teadus- ja arendustöö mahtusid, suurendada meditsiiniteaduse ja -uuringute ekspordimahtusid ning tuua süsteemi ressursse juurde, mitte võidelda üksnes olemasolevate pärast.

Tartu Ülikool saab kaaluda oma akadeemilise karjäärimudeli avamist Tallinna arstidele ning suurendada doktorantide ning juhendajate arvu Tallinnas. Selle eelduseks on otsene osalus vastava haigla omandis, esindatus nõukogus ning aktsionäride lepe, mis annab eelisaktsia kaudu ülikoolile otsustava hääle teadus- ja õppetöö küsimustes. Sellised korporatiivse valitsemise meetodid tagavad mõistliku huvide ja jõudude tasakaalu.

Diplomieelne arstiõpe jääb sada protsenti Tartusse, residentuur säilib üle-eestilisena nii nagu praegu, kaasates otsuste tegemisse seaduses ettenähtud viisil kõik huvigrupid. Tartu Ülikool ning Tartu Ülikooli Kliinikum arstiõppe järelkasvu koolitaja ning kliinilise meditsiini teadustöö keskusena on rikkus, mida toetavad kõik Eesti haiglad.