Erameditsiin võtab Eesti arstiabist üha suuremaid suutäisi, nii et kiiret ja tõhusat arstiabi saavad järjest enam paksu rahakotiga ja suuremates linnades elavad inimesed. Maapiirkondades pole aga üha sagedamini enam perearstegi. Kas meie solidaarsusel põhinev sotsiaalkindustussüsteem on läbi tegemas oma viimaseid peatükke ning ees ootab amerikaniseerumine, kus tasuta enam kiiret ja kvaliteetset arstiabi ei saagi? On see protsess veel pidurdatav ning mida selleks tegema peab?

Vikerraadios lõppes just saade "Uudis+", kuhu helistanud inimesed rääkisid muu hulgas murest, et arstiabi ei ole enam kättesaadav. Teie, Maris Jesse, olete pikalt töötanud nii sotsiaalministeeriumis, haigekassas kui ka tervise arengu instituudis ja nüüd nõustate rahvusvahelisi organisatsioone meditsiiniteemadel. See annab hea positsiooni analüüsida Eesti meditsiinis toimuvaid protsesse ja tõmmata paralleele mujal toimuvaga.

Üks viimaste aastate tähelepanuväärsemaid tendentse Eestis on erameditsiini pealetung. Suurima erameditsiinikontserni ettevõtte Confido tegevusalad ja käibed paisuvad nagu pärmi peal, majandusaasta aruannetest selgub, et eelmisel aastal selle ainuomanikuks saanud Margus Linnamäe kätte on koondunud järjest enam teenuseid, mida oleme harjunud avaliku meditsiini osaks pidama, näiteks pere- või lastearsti nõuandeliin, rääkimata sellest, kui inimene tahab minna psühhiaatri või nahaarsti vastuvõtule, tuleb rahakotirauad lahti lüüa ja maksta, sest solidaarsuse põhimõttel tehtud meditsiinisüsteemist neid teenuseid naljalt tasuta enam ei saa. Kuidas ja miks see nii on läinud?

Praegune olukord on välja kujunenud aastaid kestnud poliitilisest otsustamatusest. Need probleemid, et solidaarse raha baas ei kasva sama kiiresti kui meie vajadused arstiabis, on teada olnud ligi 15 aastat, isegi natuke rohkem.
Esimene analüüs valmis 2005. aastal.

Ettepanekuid, kuidas kriisihetke ära hoida, on tehtud, aga kogu aeg on poliitikutel olnud tunne, et midagi pole veel nii hullusti ja selletõttu on otsused edasi lükatud. Kindlasti on siin ka väärtuskonflikti küsimused. Aga oluline küsimus on, kas ja kui palju oleks mõistlik, et me igaüks natuke maksudena maksame või ootame me, et haigemad inimesed maksavad arstiabi eest rohkem siis, kui nad haigeks jäävad. See on otsene väärtusküsimus – kas arstiabi peaks sõltuma inimese rahakoti paksusest?

Jah, siiani on ju solidaarsusel põhineva süsteemi idee seisnud selles, et kes on haigem, saab kiiremini arstiabi, kuid nüüd oleme otsapidi jõudnud sinna, et see, kellel on rohkem raha, saab kiiremini arstiabi.

See on viimase paari-kolme aastaga juhtunud. Tulles tagasi küsimuse juurde, kas kõik ongi läinud või saame me veel midagi parata, siis saame küll. Need otsused on vaja lähiaastatel ära teha, enne, kui meil tõepoolest hakkavad inimesed seetõttu abist ilma jääma, et abi on neile liiga kaugeks või kalliks muutunud.

On see normaalne olukord, kui inimesel on vaja psühhiaatrit või nahaarsti, siis pea ainus võimalus ongi selle teenuse eest maksta, sest tasuta aegu lihtsalt ei ole?

Siin on vaid ühene vastus – see ei ole normaalne!

Aga erameditsiinist rääkides peab eristama, kas me räägime eratervishoiu asutustest, kellel on tervisekassaga leping ja kuhu saab pöörduda samadel alustel nagu riigi või kohalike omavalitsuste poolt asutatud tervishoiuasutustesse ja kus kehtivad samad tingimused. Sellisel juhul ei peaks põhimõtteliselt olema vahet – kui on tervisekassa leping, pole vahet, kas see on eraomanik või on asutajaks riik või kohalik omavalitsus.

Teine pool on see, kust tuleb raha: kas avalikust rahakotist, riigieelarvest, otse inimese taskust või erakindlustuse kaudu, mille eest on maksnud inimene ise või tema tööandja.

Mida rohkem on toetumist erarahale, kaasa arvatud erakindlustuse rahale, seda rohkem loob see Eesti inimestele ebavõrdseid võimalusi – sa jääd sõltuma sellest, kas su tööandja maksab erakindlustust, või kui su tööandja on Eesti väikelinnas, on erakindlustuse realiseerimise võimalused väiksemad. Seetõttu toetub enamik Euroopa riikidest ikkagi solidaarsele tervishoiu rahastamisele, erarahastamine on täiendav osa. Nii ka meil.
Küsimus on, kumba osa me kasvatame ja kumb osa on meile ühiskonnana tervikuna ja ka üksikinimestena kasulikum.

Millised otsused on sellise olukorrani viinud ja mida oleks pidanud tegema, et solidaarne tervisesüsteem oleks tugevam?

Esimene väike otsus 2017. aastal oli, kui hakati riigieelarvest maksma mittetöötavate pensionäride eest pensionitelt 13-protsendilist täiendavat raha ravikindlustusele – see aitas tervisekassa tulupoolt tõsta. Sellele oleksid pidanud järgnema täiendavad otsused, mis aitavad kaasa meie kindlustuskaitse laiendamisele. Seletan, mida ma selle all silmas pean.

Kui meie ravikindlustus algas 1992. aastal, siis otsustati 13-protsendiline ravikindlustusmaks. See protsent ei ole kolmekümne aasta jooksul muutunud. Ma ei tea, kas on ühtegi teist maksumäära, mis oleks niimoodi püsinud. Ja see on palga pealt tööjõumaks.

Aga meie majandusstruktuur ja tööturustruktuur on palju muutunud – meil on väikeettevõtlust ja projektitööd oluliselt rohkem. Meil on inimesi, kes töötavad pool aastat intensiivselt töövõtulepinguga, siis on kolme-neljakuine paus, enne kui järgmine töö algab. Ja see teeb nende inimeste kindlustuse katkendlikuks. Me ei tööta enam niimoodi, et lähen ühe tööandja juurde tööle ja siirdun otse järgmise juurde. Ja kui ka on töötuse periood vahel, võtan ennast töötukassas arvele.

Ja väikeettevõtluse kaudu tulevad muud tulud. Ka ajakirjanikud saavad töötada kahel moel – üks on olla meediaettevõttes, näiteks ERR-is palgaline töötaja, teine võimalus on teha täpselt sama tööd, aga osutada teenust läbi oma väikese ettevõtte ning sealtkaudu on teistsugused tulude maksustamise viisid. Meie ravikindlustus ei võta praegu neid muutusi üldse arvesse.

Ravikindlustuse probleemid on kahesugused: esiteks on tulubaas hõrenenud, vundament on natuke murenenud, teiseks on inimestel lihtsalt rohkem kindlustuskaitse katkemisi kui üheksakümnendatel.

Ettepanekud, mida sotsiaalministeeriumi ja tervisekassa poolt erinevate rahvusvaheliste ekspertide organisatsioonide toel on meie poliitikutele esitatud, ongi sellised, mis peaksid arvestama toimunud muudatustega. Võtame arvesse need muudatused ja töötame välja uued rahastamismudelid.

Milline see rahastusmudel peaks olema? Kui suur peaks olema protsent, mis me maksame tervisekassale, et meditsiinisüsteem oleks kättesaadavam?

Meditsiinisüsteemi kättesaadavus sõltub ka sellest, kui efektiivselt tervisekassa lepinguid sõlmib, aga paraku sõltub ta ka sellest, kui suur on see kogu raha, mis tervishoiusüsteemis kasutada on. See ei tule kellelegi Eestis üllatusena, et protsent meie ühiskondlikust rikkusest, mida me kasutame tervishoius või mida me investeerime oma tervise hoidmisse ja selle kiiresse taastamisse, on üks madalaimaid.

Kui tervishoiu rahastus ühe protsendipunkti võrra SKP-st suureneks ja see saaks tervisekassa poolt hästi ära kasutatud – 6,5-lt protsendilt 7,5-le või 8-le protsendile –, ei saaks kindlasti öelda, et ebaefektiivsus suureneks või et see raha lihtsalt läheks kuskile mõttetusse kohta või kellelegi üle kuldamiseks. Kindlasti mitte.

Ja nendest mudelitest – mul ei ole probleemi öelda välja oma isiklik arvamus. Ma näen kõige suuremat potentsiaali, kui minna teed, mida on läinud Prantsusmaa, väikeste modifikatsioonidega Taani ja mitmed teised riigid. Et muudame täielikult ravikindlustuse maksubaasi – ei maksusta mitte ainult töötasu, vaid laiendame maksubaasi teistele tuludele, kaasa arvatud dividenditulu. Maksumäärad võivad olla erinevatel tululiikidel erinevad – see on kõik arvutuste ja ka poliitiliste valikute küsimus.

Kui meil oleks need arvutused olemas, annaks see võimaluse vähendada töötasudelt makstavat kolmeteist protsenti näiteks kaheteistkümne või isegi väiksema protsendini. Sõltub ka, mis saab haiguslehtedest – see on kõrvalteema, mis vajab sel juhul lahendamist.

Aga kui Lääne-Tallinna Keskhaigla ütleb, et nad on juba neli aastat otsinud nahaarsti, et neil on kaks inimest, kes töötavad osalise koormusega, siis kas süsteemi muutmine toob spetsialistid, kes on juba läinud erakliinikutesse, tagasi.

Eesti tervishoius on tõepoolest piiratud arv arste ja õdesid. On teatud n-ö reservid, arstid-õed, kes on läinud lähiriikidesse, eelkõige Soome tööle. On inimesi, kes tulevad tagasi või on huvitatud tagasi tulemast. Aga on inimesi, kes on tagasi tulnud ja läinud Soome, öeldes, et töökoormus on Eestis palju suurem ja samas on Soomes töökliima rahulikum, toetavam ja sõbralikum. Seega ei pea me tegelema mitte ainult raha, vaid ka Eesti tervishoiu juhtimise teemadega.

Samas raamistab ja ümbritseb seda kõike raha. Kui Lääne-Tallinna Keskhaigla ei ole võimeline pakutavate palkadega võtma tööle nahaarsti, siis tuleb vaadata üle hinnad, mida tervisekassa praegu maksab, sest tervisekassa peab maksma selliseid hindu, et arstiabi osutamine oleks võimalik.

Peep Peterson andis veebruaris ministrina tervisekassa juhatusele ülesande teha suveks analüüs – milline on tervishoiuteenuste palgakomponendi vastavus tegelikule tervishoiu tööturupalkadele erinevate erialade lõikes. Ma loodan, et see analüüs on valmis ning see on suur sisend selleks, kuidas tervisekassa hinnakujundust edasi arendada nii, et haiglatel ja eelkõige tervisekassa lepingupartneritel oleks võimalik abi pakkuda.

Kuidas tervisekassa eelarve jaotub? Miks jääb järjest vähem raha eriarstide teenuse ostmiseks? Isegi, kui arst on suurhaigla palgal, on tal seal võib-olla kahel poolikul päeval vastuvõtud ja ülejäänud aja töötab ta erakliinikus.

See taandub sellele, missugused pakkumised on arst saanud avaliku sektori tööandjalt ja missugused eratööandjalt ning millised osakaalud välja kujunevad. Kui on erasektori tööandja või osutab arst oma osaühingu kaudu teenust, ja kui tervisekassa lepingut ei ole, saab küsida mis iganes hinda, mida inimesed on valmis maksma ning abi saavadki need, kellel on vastav raha.

Avaliku sektori poole pealt on väga kurb nõiaring, mis eelkõige puudutab suuremaid linnu – inimeste töökoormus haiglas on väga suur ning vähendamaks seda, võtavad nad vastu mujal, kuid sellega kaasneb järelejäänud kolleegidele veel suurem töökoormus. Inimesed ei pea sellisele intensiivsusele ja ülekoormusele vastu. See nõiaring tuleb teistpidi käima panna, kuni ühiskondlikult kasuliku tasakaalupunkti taastekkeni.

Nagu ma alguses ütlesin, on meie süsteem üles ehitatud sellele, et on avaliku sektori asutatud arstiabi ja eraarstiabi ning nende vahel peab moodustama tasakaal, mis on ühiskondlikus plaanis kõige kasulikum meie kõigi tervisele.

Tulles Confido juurde, mis on kõige kiiremini kasvav ja kõige suurem erameditsiinikontsern, mille liikumine Margus Linnamäe omandusse vajas konkurentsiameti luba.
Valdkonnas tegutsevad ettevõtted ja suurhaiglad hoiatasid, et koondumise puhul tekib olukord, kus Eesti suurimat erameditsiinikeskust, nagu ka haiglavõrgu haiglaid varustatakse tõenäoliselt seadmete, inventari ja tarvikute osas vaid ühe maaletooja kaudu, mistõttu haiglate seadmete ostu- ja hoolduskulu muutub märkimisväärselt suuremaks ja aeglasemaks võrreldes erasektoriga. Sest mõistagi on eelisseisus sama omaniku erakliinik, kuna talle kuuluvad ka need hooldusettevõtted.
Ometi andis konkurentsiamet koondumiseks loa. Mis selle tulemusel võib juhtuma hakata?

Erasektoris toimetavad vertikaalid on ühel hetkel juba konkurentsi takistava mõjuga.

Tegemist on tundlike teemadega ja kui me selle üle edasi arutame, siis ma üldse ei imesta, kui saate järelkuulamist tehakse juristide ja advokaatidega. Mul on see kogemus elus olemas.

Aga jah, mida suurem on erasektori osakaal, eriti kui on sellised vertikaalid, et käes on terve ahel teenuse osutamisest ning samal kontsernil ka väga suur osalus ravimiturul – missuguseid ravimid väga suurde osasse Eesti apteekidest jõuavad. Tekib potentsiaalne mõju sellele, milliseid ravimeid ja kuidas arstid soovitavad. Siin on suured ohud ja riskid, mille järelevalve vajab väga tugevat konkurentsiametit.

Üha enam tööandjaid on hakanud eraravikindlustust oma töötajatele pakkuma. See on päris populaarne teenus, sest niimoodi pääsevad inimesed näiteks psühhiaatri või psühholoogi juurde, mis muidu oleks väga kulukas või kulukas ja ajaliselt kättesaamatu. Need inimesed on küll rahul, sest nad saavad teenust, aga samas halveneb spetsialistide kättesaadavus.
Kas eraravikindlustus on pigem lahendus suurematele linnadele? Sest mida väiksemas kohas inimene elab, seda halvem on talle ka erameditsiini kättesaadavus?

See vajab eraldi analüüsi, mida see meile reaalselt on tähendanud. Minu teada pole meil pilti sellest, mida meie praegused erakindlustused katavad. Vähemalt üks erakindlustus on otseselt konkreetse tervishoiuteenuse osutajaga seotud.

Kindlasti on erakindlustuse jõuline tulek ja turundus aidanud kaasa sellele, et teatud erialade arstid ja õed on motiveeritud lahkuma avaliku sektori abiandjate juurest. Ega muud ei jäägi üle, kui tervisekassa peab enda poolt asutavate hindadega tegema võimalikuks nende samade arstide-õdede abi andmise avaliku sektori asutustes, kus meil on kõikidele ligipääs.

Erakindlustus turundab ennast eelkõige tööandjate kaudu ning mitte kõik tööandjad ei ole võimelised seda oma inimestele võimaldama. Kui me mõtleme näiteks lasteaedadele või hooldekodudele ning kogu mittetulundussektor on ju samamoodi tööandjad.

Läbi erakindlustuse laiendamise ei saavuta me inimese tervisevajadustele vastavat arstiabi kättesaadavust, aga riigi ülesanne on inimeste tervisevajadustele vastava abi kättesaadavuse tagamine.

See hakkab meenutama Ameerika Ühendriikide mudelit, kus arstiabi saab siis, kui sul on hea eraravikindlustus. Tööandjat valitakse selle järgi, kas ta pakub eraravikindlustusega ka näiteks hambaravi ehk muutub oluliseks, mis teenused seal sees on ja millises mahus. Kas me tahame seda?

Ameerika tervishoiusüsteemi kasutatakse ülemaailmselt ainult hirmutava näitlejana, kaasa arvatud Ühendriikide tervishoiu eest vastutajad. See on täiesti selge.

Neil on isegi kiirabi tasuline.

Jah. Toon hästi hea näite lähiminevikust – covidi ajal oli kõigile testimine tasuta, kuna olime riigina huvitatud, et mitte kellelgi ei tekiks küsimust, kas ma olen võimeline haigestumise korral testi kinni maksma. Haiglaravi oli kõikidele tasuta –keegi ei pidanud mõtlema, et ma varjan oma haigust, üritan toime tulla, sest mul ei ole raha.

Ülemaailmselt on näha, et kõik riigid, kus oli suurem avalikust rahast covid-kriisi rahastamise panus, tulid ühiskondadena sellest paremini, tervemini ja kiiremini välja, ja sellel on juba majandusmõju, kui need, kus olid killustatud, inimeste enda makstavad või osaliseltki makstavad tervishoiusüsteemid.

Võime öelda, et see oli nakkushaigus, aga tegelikult kehtib see ka kõige muu kohta – meie tervisel on majandusmõju. Mida kiiremini me terviseprobleemi korral abi saame, seda kiiremini saab alata paranemisprotsess ja taastumine ja mida rohkem seda edasi lükkad, sellepärast, et ei ole arsti, õde või raha maksta, seda vaevalisem on taastumine ning sel kõigel on ühiskondlik mõju ja majandusmõju.

See algas sellest, et hambaravi tehti tasuliseks, välja arvatud mingisugused teenused lastele kuni üheksateistkümnenda eluaastani. Nüüdseks on ka hambaravihüvitised, mis oleksid pidanud seda mõju natuke leevendama, ajale jalgu jäänud.
Taas on tõstatatud diskussioon, et hüvitisi peaks tõstma, aga ikkagi jääb väga suurele osale elanikkonnast hambaravi täiesti kättesaamatuks.
Ma usun, et isegi keskmist palka teeniv inimene peab mitu kuud koguma ja mõtlema, enne kui ta hambaarstile saab minna.
Kas me juba sellega lasime asja käest?

See on väga hea näide, aitäh, et te selle näite tõite! See on tõesti "puust ja punaseks" näide. Selle najal läheme tagasi 1995. aastasse.

Eraasutusi tekkis nii hambaravi kui ka ambulatoorse arstiabi juurde ning see ongi täiesti normaalne, selles pole midagi halba. Haigekassa sõlmis lepingud, aga 1995. aastast oli visiiditasude kohta määrus, et eratervishoiuasutused saavad endale visiiditasu ise kehtestada. Ka siis, kui on haigekassa leping.

Ja mis juhtuma hakkas, oli see, et haigekassa maksis hambaraviasutusele, millega tal leping oli, omapoolse raha ära, aga asutus küsis juurde sellist visiiditasu, nagu parasjagu vajalikuks pidas oma investeeringute tegemiseks, palgaootuseks, kasumi ootuseks – milleks iganes.

Üheksakümnendate aastate lõpuks olime me olukorras, kus haigekassa maksis tegelikult hambaraviarvest kinni ainult viisteist kuni kakskümmend protsenti –haigekassa rahastus oli muutunud täiesti marginaalseks.

Me pakkusime uut ravikindlustusseaduse eelnõud tehes, 23-24 aastat tagasi, välja neli stsenaariumi: täistasuline hambaravi, mida mitte keegi ei toetanud, teises otsas hambaravi, mis on täielikult haigekassa poolt makstud, aga mille jaoks ei olnud raha. Ja sinna vahele jäi kaks varianti, et on haigekassa lepingutega hambaravi, mille juurde ei saa visiiditasusid maksta või on tasuta laste hambaravi, väikeste visiiditasudega, ning täiskasvanud saavad rahalise hüvitise, et oldaks motiveeritud igal aastal korra hambaarsti juures käima. Ning et võib pöörduda igale poole, ei pea olema seotud haigekassa lepinguga.

Poliitiline valik läks toona minu viimase variandi juurde, et laste peaaegu tasuta hambaravi on meil säilinud, aga täiskasvanute hambaravihüvitisega hakkasid kohe realiseeruma täpselt need riskid, mida oligi näha – osal inimestest ei olnud ka seda sada viitkümmend krooni võtta ja hüvitist hakkasid kasutama eelkõige jõukamad inimesed. Lisaks olid administratiivsed probleemid.

2009. aastal tuli majanduskriis ja siis lõpetati see täiskasvanute osa kärpekrokodillide poolt üldse ära. Seejärel oli eriti näha, kuidas viimasedki hambaravikülastused hakkasid järjest vähenema just madalama sissetulekuga inimeste seas. Jevgeni Ossinovski taastas ministrina täiskasvanute hambaravihüvitise, aga mitte sellena, et kõigepealt maksad raha ära ja siis saad haigekassast tagasi, vaid et arve, mille sa tervishoiuasutuses saad, on hüvitise võrra väiksem.

Küll nendes kliinikutes, mis on süsteemiga liitunud.

Jah, kõik ei liitunud, aga covidi ajal siiski liitumiste hulk suurenes. Kui keegi hakkab rääkima, miks ei võiks olla niimoodi, et tervisekassa leping on, aga asutus võib juurde küsida nii palju raha, kui tahab, siis saame omaenda Eesti hambaravi pealt näidata, mis juhtuma hakkab.

Räägime perearstindusest. Oleme maapiirkondades jõudnud selleni, et paljud nimistud on jäänud perearstita, kuna arst on läinud Soome või pensionile. Tervisekassa on aastaid üritanud tulutult konkursse välja kuulutada, aga uusi perearste neisse piirkondadesse ei leita. Igasugu soodustusi on välja mõeldud, et noored arstid maapiirkonda tööle läheksid.
Nüüd soovitatakse meil lihtsalt harjuda mõttega, et tulevikus perearste enam igal pool ei olegi. Ometi meil ju arste koolitatakse. Miks meil siis perearste ei ole?

Kindlasti ei peaks võtma omaks mõtteviisi, et harjuge ära – elu saab olla ainult linnades ja ka arstiabi saate ainult linnades. Nii see ei ole! Me ei saa sellist mõtlemist omaks võtta, vastupidi – peame mõtlema, miks on selline olukord välja kujunenud ning kuidas seda leevendada ja lahendada.

Eesti oli Euroopa Liidu kõige kiiremini kasvanud keskmise elueaga riik aastatel 2000-2019, mis on suuresti õigel ajal tehtud reformide tõttu, kaasa arvatud esmatasandil, et suutsime 2000. aastal hakata üle Eesti tagama perearstisüsteemi.

Kuid jällegi, oleksime pidanud tegema julgemaid otsuseid, aga veel ei ole hilja, et Eestit katvat perearstisüsteemi hoida.

Millised otsused need on, mida tuleks teha ja milleks ei ole veel hilja?

2000ndate aastate alguses olid meil eeldused, et kõik noored arstid, kes lõpetavad ülikooli, on valmis ja ka tahavad võtta endale nimistu ning alustada kohe tööd täisõigustega perearstidena. Mõned on, aga kui noored inimesed lõpetavad perearsti residentuuri, on nad alla kolmekümnesed, 26-29-aasta vanused ning nimistu võtmine on tegelikult püsikohustuse võtmine. Sa seod end teatud inimestega ja annad neile lootuse. On inimesi, kes on läinud ülikooli teades, et tahavad oma kodukohta tagasi pöörduda, aga osa ei taha end veel niimoodi siduda.

Meil oli ettepanekuid, kas nimistute piirarvu suurendada või suurendada võimalusi palgalist tööd teha – seda on noored arstid valmis tegema. Ehk lahendused peituvad suuremas paindlikkuses, eri võimaluste loomisel.

Mina kuulun koolkonda, kus ma ütlen, et tehnoloogilised vahendid hõlbustavad ja saavad aidata, aga päris tervisemure puhul on füüsiline, silmast silma nägemine asendamatu, seega me ei saa hakata otsima Tallinnast ja Tartust väljaspoole jäävatesse piirkondadesse abi ainult niimoodi, et kuskil on videokastike, kus saab rääkida arstiga, kes on kuskil kaugel.
Me peame hoidma füüsilist arstiabi kontakti ka maapiirkondades.

Tervisekassa juurutab üha enam e-konsultatsioone. Nende hinnangul ei peakski inimene pöörduma otse nahaarstile, kuigi see ei nõua saatekirja, vaid minema perearsti juurde. Neid muresid, millega soovitatakse alustada perearstist, on palju. Ka arstide võimekus nii ettevalmistuse kui ka motivatsiooni mõttes on erinev, nimistud on erinevad – kas me võime jõuda selleni, et jõudsalt kasvanud keskmine eluiga võib hakata vähenema, sest perearst ei oska igat raskemat või haruldasemat haigust märgata, tellida lisauuringuid? Ja nagu te ütlete, peaks ikkagi silmast silma inimest vaatama. Võib olla see e-konsultatsioon spetsialisti või eriarstiga ei asenda päriselt reaalseid kohtumisi?

E-konsultatsioon on eelkõige mõeldudki selleks, et anda perearstile või ka teisele eriarstile nõu, ilma selleta, et inimene peaks ise sõitma kuhugi. Sellega võib kaasneda, et olukorda hinnatakse kiireloomuliseks, inimene suunatakse kiiremini teise eriarsti juurde. Et seal on kõik variandid olemas.

E-konsultatsioon on kindlasti hea vahend arstide omavaheliseks konsulteerimiseks ja suhtlemiseks, aga paindlikkus peab jääma ning see ei saa kunagi asendada füüsilist inimese vaatamist ega tohi saada formaalsuseks. Et ah, vormistan selle e-konsultatsiooni ära.

Meil on palju-palju näiteid, kus just e-konsultatsiooni kaudu on inimene saanud paremat, kiiremat abi, aga see sõltub arsti oskusest ja tema enda hinnangust – kas ta on valmis olukorda edasi lahendama. Kogenumad arstid on rohkem valmis, nooremad arstid või vähem nende teemadega kokku puutunud inimesed vähem.

Paindlikkus on oluline, me ei saa minna standardiseerima, vaid peame hoidma paindlikkust, jälgima ja monitoorima ning tervisekassa poolt ka arste tagasisidestama – mitte miski ei arene, kui ei toimu tagasisidet.

Me paneme suure koormuse perearstidele, kes peavad kõik potentsiaalsed diagnoosid ära tundma. Olen kuulnud lugusid, kuidas inimesel ravitakse igasugu sümptomeid, aga ei saadeta uuringutele ning alles siis, kui tuleb asendusarst, kes patsiendi uuringutele saadab, tuvastatakse ajukasvaja.

Kõik need juhtumid väärivad vaatamist, aga mitte karistuse mõttes, et kes tegi vea, vaid ainult analüüsi ja tagasiside kaudu saab õppida ja olla kindel, et edaspidi lähevad asjad paremini. Võimalik, et seda kasvajat ei saanud varem diagnoosida, sest ta oli nii pisike, et ei oleks välja tulnud.

Aga see ei soodusta perearstiks õppimist, kui neilt oodatakse järjest enam –  koormus on üha suurem.

Siin oleks kohasem inimene rääkima perearsti õppetooli professor Ruth Kalda, kes on kogu perearstiteema arengu juures olnud.

Aga ei, kindlasti ei ole ootust, et perearstid peaksid kõik inimeste tervisemured ise ära lahendama. Kuid perearst on meditsiiniliselt haritum, aitamaks inimesel mõelda, millistele uuringutele või millise eriarsti juurde on vaja minna. Kui me läheme tagasi üheksakümnendatesse aastatesse, siis patsient oli ise see, kes käis neuroloogi juurest järgmise ja järgmise arsti juurde, kus siis igaüks vaatas oma kitsast juppi. Seegi on olukord, mida me ei taha, sest see ei oleks patsiendile kasulik.

Ilmselt on inimesi, kes võib-olla just seda taga igatsevad.

Vahetame teemat – mõni aasta tagasi jõudis lõpule apteegireform, mida teiegi toona sotsiaalministeeriumis töötades juhtisite, nõustasite. See toimus aastaid kisa ja käraga. Meid hirmutati, et maapiirkondadest kaovad apteegid. Riik seadis eesmärgiks, et apteegid oleksid kettidest, suuromanikest ja hulgiomanikest sõltumatud, et neid peaksid proviisorid.
Tulemus on see, et formaal-juriidiliselt peavad neid proviisorid, aga me ei ole tegelikult apteegikettidest ja omanike suurmõjust vabanenud.
Kas see on see, mida me tahtsime?

See on nüüd see jutt saatest, mis läheb kindlasti ravimituru osaliste juristide poolt ülekuulamisele...

Apteegireform ei jõudnud kindlasti lõpuni, ta jäi kahjuks pooleli ja on praegu pooleli. Täpsemalt ravimituru müügiahela reform.

Jah, seadus jõustus, sellele eelnes suur ärihuvide surve poliitikutele ning lõpuks lõppes see surve ainult seetõttu, et tuli covid.

See, miks on apteegireform meie kõigi jaoks oluline või kus on jätkuvalt kõige suurem vajakajäämine, on kõige paremini kirja pandud konkurentsiameti poolt. Pärast seda, kui seadus oli 2020. aastal jõustunud, tuli konkurentsiamet välja analüüsiga, mille andmeid olid nad küll kogunud enne apteegireformi, 2017.-2018. aastal.

Me oleme olukorras, kus suurtel ravimite hulgimüüjatel, mitte kõikidel, on väga suur mõju selle üle, millised ravimid millistel tingimustel Eestis üldse apteegis müügil on. Käsimüügiravimitele ja geneerilistele ravimitele, mis ei ole enam patendikaitse all, surutakse hulgimüügi poolt peale lepinguid, millega ravimite müügiloa hoidjad peavad oma käibest ära maksma 10-30, isegi rohkem protsenti selle ravimi tulust.

Kui see hinnaalandus, mida müügiloa hoidjalt küsitakse, jõuaks Eesti inimesteni ja selle võrra oleksid apteekides ravimite hinnad madalamad, oleks ju kõik väga hästi. Aga see on see hinnaalandus, mis üldse ei jõua Eesti inimesteni, vaid see läheb otse hulgimüüja tulusse.

Paraku paneb see osa ravimite müügiloa hoidjaist olukorda, kus nad ei tulegi oma ravimiga Eesti turule, sest neil ei ole võimalik end siin väikesel turul selliste hindadega hoida.

Kõige olulisem tahk on, et konkurentsiamet oleks võimeline tegema tugevamat järelevalvet ravimite turuosaliste üle konkurentsi halvendavate tingimuste seadmise ärahoidmiseks. See on töö, mis on praegu kahjuks sotsiaalministeeriumis pooleli. Planeerisime 2021. aasta teise poolaastasse ravimite hindu reguleerivaid seminare. Ja mul on tuline kahju sellest, mis oli ette valmistatud ja ka ravimiameti poolt piloteerimisvalmis – andmebaasi loomine, kus kõik saaksid näha, millises apteegis, millise hinnaga ja kui palju ravimipakendeid parasjagu saadaval on.

Need andmebaasid on olemas, Apotheka ketil on oma, minu teada ka Benul, aga seda ühte Eesti oma ei ole. Saime korduvalt kaebusi ja küsimusi selle kohta, miks peab inimene jooksma mööda linna ravimeid otsima. See ei olnud tehnoloogiliselt midagi üle mõistuse suurt, valmidus oli olemas, aga millegi tõttu läks see 2022. aastal sotsiaalministeeriumi tööplaanist välja.

Meil on terve rida samme, mida me peame edasi tegema selleks, et need apteegireformi potentsiaalsed kasud ka Eesti inimesteni jõuaksid, ravimihindade ja ravimite konkurentsi suurenemise näol.

Te olite töö- ja terviseministri Peep Petersoni nõunik. Millist nõu te talle andsite ja mida te soovitaksite praegusele ministrile Riina Sikkutile? Mis on kõige akuutsemaid asjad, millega peaks tegelema?

Ravimite apteegireformi teemal võtma koos konkurentsiametiga rahvusvahelise praktika, kuidas järelevalvet konkurentsi potentsiaalselt halvendavate mõjudega teha. Seda küsisid rahvusvahelised ravimieksperdid kohe, kui me neile järgmistest sammudest rääkisime, et kui tugev on teie konkurentsiamet, sest see eeldab tugevat konkurentsiametit.

No valitsuskoalitsioon on konkurentsiameti tugevdamise vist oma leppesse ja plaanidesse kirjutanud. See on esimene asi.

Peep Peterson uuendas tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse analüüse. Riina Sikkut viib need vähemalt koalitsioonileppe ja valitsuse tööplaani järgi käesoleva aasta lõpus valitsusse otsustamiseks.
Õnneks on tervisekassal väga suured tagavarad, praegu ligi veerand aastasest mahust, millega saab potentsiaalset 2025. aasta auku katta ilma, et me hakkaksime rääkima, et inimesed peavad rohkem maksma või midagi taolist.
Meil on väike ajaline puhver selleks, et rääkida, milline tervishoiu maksubaas peaks olema ja kuidas see kõige õiglasemalt jaotuks.

Aga süsteemne lahendus sellele, et meie tervishoid järjest enam erameditsiinistub, on vaadata üle praegune maksusüsteem?

Maksusüsteem ja tervisekassa hinnakujundus. Tervisekassa lepingupartneritel peab olema võimalus pakkuda arstidele-õdedele ja teistele spetsialistidele samaväärseid palgatingimusi ning tegeleda oma töökeskkonnaga nii psühholoogilises kui ka füüsilises mõttes. Et oleksid samasugused võimalused nagu on erakapitalil olevatel ettevõtetel. See on ainus võimalus.

"Reedene intervjuu" on Vikerraadios reedeti kell 14.05.